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DEL PSICOANÁLISISPSICOANÁLISIS
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La Asociación Europea de Historia del Psicoanálisis
(AEHP) Actividades 2012.
www.historia-psicoanalisis.es
Conferencia
de la Dra. Katryn Driffield.
(Traducción
Dr. Roberto M. Goldstein)
Los
trastornos de conducta alimentaria un nuevo flagelo para la salud
y un nuevo desafío para el psicoanálisis.
Introducción
Doy
las gracias a la AEHP y personalmente al Dr. Roberto Goldstein por
haberme confiado la tarea de volver a trazar con ustedes la historia
de las tentativas de teorización de los problemas alimentarios
y, que juntos hoy podemos discutir bajo la dudosa categorización
de TCA (trastornos de la conducta alimentaria).
¿Por qué interesarse en esto específicamente?
En
el trabajo clínico, observamos una amplificación de
los trastornos del comportamiento en general y de los trastornos de
las conductas alimentarias en particular: observamos que un 4 % (tasa
en aumento constante) de adolescentes y jóvenes adultos entre
12 y 20 años son afectados por las problemáticas anoréxicas,
cifras que también corresponden al espectro bulímico,
con fenómenos más recientes como el “binge eating”
o los síndromes de bulimia nocturna.
La obesidad comprobada en los adultos sigue el mismo movimiento ascendiente:
del 8,2 % en 1997 al 11,3 % en 2003 luego el 14,5 % en 2009 (de los
cuales el 1,1 % es de obesidad masiva), cualquiera sea la edad y el
sexo. La prevalencia del sobrepeso es ligeramente más importante
en los hombres (11,4 %) que en las mujeres (11,3 %). No obstante,
notamos una prevalencia de la obesidad severa y masiva en la mujer
(2,3 %) respecto de los hombres (1, 6 %).
Estos problemas toman, como pueden ver, una dimensión cada
vez más importante e inquietante respecto a la ausencia de
ideas suficientemente claras en cuanto a su comprensión y tratamiento.
De donde el éxito de las clasificaciones como las del DSM 5,
que dan eco a observaciones de fenómenos sin aportar ninguna
ventaja ni ideas explicativas y no permiten lógicamente mas
que respuestas comportamentales en el registro del tratamiento (TCC,
dietas…).
Esta tendencia a la uniformización de los tratamientos propuestos
acaba en órdenes terminantes tan paradójicas como ineficaces;
por ejemplo: La incitación a comer 5 frutas y verduras, la
cual engendra un proceso todavía más pernicioso, la
restricción cognitiva que enquista los problemas y que conduce
entonces al paciente a un callejón sin salida entre dietas
y a un yoyo ponderal bien conocido. Esta gran pobreza teórica,
en oposición neta con la complejidad del problema, no es extraña
para un movimiento más general de la sociedad que nos inunda
de mensajes en un registro del no pensar. Precisamente es lo contrario
de lo que les propondré esta tarde.
Miembros de una sociedad de historia del psicoanálisis ustedes
y gente interesada, les voy pues a intentar tratar de trazar ideas
que conciernen a los problemas alimentarios desde una perspectiva
histórica.
Reseña histórica de los conceptos patogénicos
de los trastornos alimentarios.
I-Anorexia
El
estudio de los trastornos de la conducta alimentaria se inició
a comienzos del siglo XVI con la observación y la descripción
de la anorexia por Simone Porta O Portio, y continuó hasta
el siglo XIX. Así surgieron las nociones sucesivas de”
Enfermedad nerviosa, con aversión a la comida”, de Nadaud
(1789); “Anorexia nerviosa” de Gull (1868); “Inanición
histérica” de Lasègue (1873); “Anorexia mental
y Sitiofobia” de Huchard (1883); “Anorexia cerebral”
de Soltman (1894); “Anorexia caquéctica” de Regis
(1895); “Parthéno-anorexia” de Babinski (1895).
Progresivamente, clínicos como Charcot (1885), Dejerine (1885),
Freud (1893) o Janet (1908) intentaron comprender el funcionamiento
mental dentro de su marco nosológico respectivo. Argumentando
que la anorexia está -a veces- más cercana a la histeria
(Charcot y Freud), y a veces más próxima a la neuropatía
(Janet), o a la melancolía (Glee, 1907), cuando no es vista
como una entidad clínica separada como la “Anorexia nerviosa
o mental” de Dejerine.
En el siglo XX en los progresos de la medicina y las observaciones
psicológicas abren nuevas vías. De este modo, la noción
de Soltmann, la Anorexia cerebralis, postulando un daño neurológico
fue seguido por las hipótesis de deficiencias endocrinas de
Simmonds desde 1914 hasta los trabajos más recientes de Lhermitte
y de Ajuriaguerra que profundizan en la idea de una patología
de base endocrina. Del lado de las teorizaciones psicológicas
las ideas de Dejerine, Freud y Janet encontraron una secuela en los
trabajos de Hesnard (1939), Fenichel (1941) de Eissler (1943), Lorand
(1943). Courchet en 1947 toma una posición decididamente psicoanalítica
en cuanto a la visión etiopatogénica y el tratamiento
de la anorexia.
Sin embargo, los fracasos terapéuticos de estas dos tendencias,
orgánicas y psicológicas, con los inicios del aislamiento
terapéutico y complementos medicamentosos sedativos iniciados
por Charcot en 1885, han obligado a los intentos de síntesis.
De ahí, los estudios de la psicosomática, donde la enfermedad
afectaría al mismo tiempo a la psique y al cuerpo, como lo
demuestran los trabajos de Delay en 1949 y Laplane y Laplane, de Heuyer
y Lebovici en 1951.
De esta ruta histórica surgieron cinco líneas de fuerza:
1. La anorexia mental se clasifica como trastorno psiquiátrico,
se identifica ya sea como una entidad nosográfica distinta,
ya sea como un síntoma particular de una patología:
la histeria, la fobia o la melancolía.
2. La anorexia es considerada una enfermedad neurológica cerebral.
3. Es vista como una afección endocrinológica.
4. Se considera una afección psicosomática, un resumen
de las hipótesis y las opciones precedentes.
5. El problema de la anorexia comienza dar lugar a tentativas de teorización
en torno al concepto del funcionamiento mental. La preocupaciones
nosográficas dan lugar a la comprensión de los mecanismos
psicológicos que actúan dentro de los estados anoréxicos
y / o las conductas alimentarias.
En
este punto parece importante mencionar la obra de Freud, a pesar de
un aspecto parcial al considerar los trastornos alimentarios, en la
medida que él consideraba la anorexia como síntoma histérico,
visión que nos lleva periódicamente hasta recientes
trabajos entre ellos el de Valabrega en 1967.
Ya desde 1905, Freud relaciona la histeria a la anorexia, como consecuencia
de la neurosis infantil. Estudia la sexualización de las conductas
alimentarias por fijación al erotismo oral, estableciendo una
relación entre la sensibilidad erógena buco labial,
los problemas de la succión que dependen de esta y la represión
del apetito. Él describió el rechazo alimentario cómo
una fuerza destinada a obstaculizar las pulsiones sexuales.
K. Abraham profundiza las ideas del maestro y a partir de la descripción
de la estadio oral canibalístico, propone que la actividad
sexual esta fusionada con la ingesta alimentaria y su parte fantasmática,
ambos tienen el mismo objetivo a saber, la incorporación de
la objeto. Su desarrollo de la noción de control anal añade
una luz adicional a la comprensión del comportamiento anoréxico.
En 1913, señaló que "el rechazo de los alimentos
no es necesariamente una represión de la necesidad de comer,
pero que un alimento específico podría ser rechazado
obstinadamente ya que no es el deseado."
Melanie Klein en 1934 se abre una nueva perspectiva por el importante
papel que atribuye a las fantasías arcaicas, especialmente
presentes en los trastornos alimentarios. Para ella: "... la
ansiedad paranoide lleva con sus ataques sádico-orales a desconfiar
profundamente de los objetos en el mismo momento que los incorpora...".
Al mismo tiempo, algunos autores estudian la anorexia como un aspecto
de una perturbación de las relaciones de objeto con una fijación
oral (Eissler, 1943), mientras que por su parte, Lebovici (1948) destaca
el papel de la madre en el desarrollo de esta patología.
La
apertura hacia lo arcaico permite destacar el pasaje, de considerar
los movimientos transferenciales más allá del estricto
cuadro de la neurosis de transferencia, tal como fue descrito por
Freud.
En el esfuerzo realizado por los psicoanalistas para describir las
particularidades de la transferencia y de la contra-transferencia
en los dichos T.C.A., Jean y Evelyne Kestemberg (1972) , escribieron:
"La ambivalencia oral se muestra en la cura al nivel la transferencia
y de la contra transferencia. En efecto, estos pacientes tienden a
evitar tanto la transferencia negativa como la transferencia positiva.
Niegan la enfermedad y tratar de inducir al terapeuta a negarla también,
para manipularlos a una actitud de buena madre gratificante, que ellos
no soportan y la convierten en una provocación a la severidad
represiva. Los problemas de ambivalencia oral recortan entonces, en
este nivel, las características de la analidad."
H.
Bruch, en un intento de síntesis original, hace de la anorexia
una entidad nosológica específica relacionada con la
esquizofrenia, haciendo hincapié en el uso de los mecanismos
de defensa tales como la escisión, o una alteración
muy grave de la imagen corporal. Bruch describe en efecto una tríada
de síntomas de anorexia nerviosa en la forma siguiente:
- Trastornos de la imagen corporal
- Trastornos de la percepción interoceptiva
- Trastorno de la potencia
Lo que encuentro particularmente interesante es que este intento de
síntesis por lo tanto, lleva a los autores tanto psicoanalíticos
como los influenciados por el pensamiento psicoanalítico (M.
Selvini) a sacar a la anorexia nerviosa del marco de las neurosis,
calificándola de una psicosis mono sintomática (Selvini)
psicosis fría (Kestemberg), sobre la base de ciertas características,
a saber:
- El tipo de mecanismo de defensa (escisión),
- Perturbaciones graves en la imagen corporal al borde de una creencia
delirante
- El tipo de relación transferencial: la idealización
de la transferencia manipulatoria, bajo la forma negativa de movimientos
en contra -transferencia-violenta o represiva.
Por lo tanto estos últimos autores han abierto una vía
muy interesante, aunque parece difícil, a la luz de la clínica
actual, de seguirlos por completo en sus conclusiones nosográficas.
Avances teóricos más recientes permiten otra lectura
de la anorexia. Citando a así a Racamier sobre los grados de
la denegación (1992), Bayle () sobre el concepto de escisión
funcional o Guillemin () en "el cómplice de de la denegación”,
que permite liberar el mecanismo de la escisión de una asociación
casi automática con el registro de la psicosis, constante válida
para la anorexia.
II-Bulimia
y la Obesidad
Las
primeras referencias en inglesas relacionadas con la bulimia están
en el "Diccionario Médico" de la Blankaart (1708)
y el "Diccionario" de Quincy (1726) ambos evocan, para definir
la bulimia, un apetito excesivo, incluso extraordinario en una relación
ahora vista como un trastorno puramente gástrico.
El término "bulimia" se volvió a discutir
en 1743, en el "Diccionario Médico" de James establece
una descripción muy detallada de los síntomas y propone
diagnósticos diferenciales, hipótesis etiológicas
como principios terapéuticos. Él toma la etiología
basándose en el médico griego Galeno quien describió
que "un hambre muy fuerte caracterizado por la urgencia de alimentos
tomados a intervalos muy cortos", se refiere también a
algunas patologías digestivas.
James añade, sin embargo, que la verdadera bulimia, conocida
como "boulimus", se acompaña de una intensa preocupación
por la comida.
En 1807, el "Diccionario de Edimburgo", define la bulimia
como un afección crónica caracterizada por desvanecimientos
y / o vómitos consecutivos a la absorción de una enorme
cantidad de alimentos.
El "Nuevo Diccionario de Ciencias Médicas" da la
definición de "hambre de buey" al termino de "bulimia",
destacando un apetito feroz que a se ve tanto en la histeria, o durante
el embarazo...
Ninguna investigación sobre la bulimia aparece en la literatura
psiquiátrica anglosajona entre 1844 y 1944, mientras que Europa
continental parece tomar el relevo. Así nos encontramos con
una nueva descripción de la bulimia por P.F. Blachez en 1869,
que precisa que el hambre persiste incluso después de comidas
que distienden el estómago, al punto que la alimentación
no puede continuar. El autor compara la bulimia a los "reptiles
saciados por una enorme comida tragada entera." El también
describe el estado de sopor siguiente al acceso bulímico y
precisa que la comida se ha convertido en una preocupación
primordial y obsesiva. Haciendo de la bulimia un síntoma particular,
trató también de demostrar la existencia de una causa
funcional, es decir según él una forma gástrica
de desorden nervioso.
En ese momento la mayor parte de los trabajos continúan vinculando
la bulimia y la anorexia mental, en términos de "falso
apetito exigente" más interesados que en su relación
con la obesidad. Insistiendo sobre la característica neurótica
del síntoma, bautizado "hyperorexia" por el alemán
D. Soltmann (1894) en tanto que síndrome que ataca "las
mujeres jóvenes histéricas, cloróticas y sobreexcitadas".
En Francia, Pierre Janet (1903) llevó a cabo una amplia investigación
sobre el carácter neurótico de "síndrome
bulímico". Trata la bulimia en términos de la anorexia
y establece importantes observaciones clínicas importantes
sobre la relación entre los trastornos alimentarios, vivencias
corporales y sentimientos depresivos, de incompletud y de debilidad.
Asimismo, se establecerá, en 1908, una ligazón entre
el fenómeno de restricción alimentaria y el de la crisis
bulímicas inmediatamente seguida de remordimiento.
El famoso psiquiatra fenomenólogo L. Biswanger en 1944 traerá
una vívida descripción de los sentimientos de una paciente,
de la que él escribió, "quiere ir entumecida por
la comida para hundirse en el vacío y la irresponsabilidad".
Relacionando los trastornos de las conductas alimentarias a otras
formas de adicción, -cosa que numerosos autores hacen en esta
época - describe "la discontinuidad de los sentimientos
de ser", y la tentativa de responder con la búsqueda repetitiva
de una satisfacción siempre provisional.
La
obesidad, a su vez, ha existido desde los tiempos más remotos
de nuestra historia. De hecho, sus descripciones y sus consecuencias
han sido descritos desde la antigüedad y han sido objeto de monografías
en los siglos XVI Y XVII, en particular bajo el ángulo de la
monstruosidad. En el siglo XVIII, los trabajos médicos más
avanzado tienen éxito en los aspectos etiológicos, descriptivos
y terapéuticos. Más recientemente, diversos estudios
han abordado la naturaleza proteiforme de la enfermedad, tomándola
como trastornos de la conducta alimentaria en una dimensión
psicógena.
La primera descripción clínica exacta del cuerpo obeso
remonta a los primeros dibujos de Dürer, que en su Tratado sobre
las proporciones (1525), se interroga sobre las justa medidas del
cuerpo, tomando en relación la anatomía de un cuerpo
esbelto versus un obeso. Las primeras disecciones anatómicas
de un obeso reportan a Bonetus en 1679, Haller, en 1757 y Moregagni
en 1761. El primer estudio monográfico seguido a una disección
post-mortem de doce casos se realizado por Wadd, en 1829, revela "el
descubrimiento de grandes acumulaciones de grasa", y describe
por primera vez los síntomas de los pacientes obesos, en este
caso enfermedades del corazón y muerte súbita-que el
asocia con la observación anatómica y clínica,
que ya presagiaban lo que hoy llamamos "obesidad mórbida".
Por otra parte, la obesidad no siempre ha sido considerada como un
flagelo. En la Edad Media, era más bien la evidencia de un
deseo de abundancia.
La obesidad aparece entonces como un signo de vitalidad, de prosperidad
y, hasta el siglo XIX, la delgadez aparece como un reflejo de la pobreza
y la enfermedad.
Esta connotación positiva de la obesidad se debilitó
más tarde, dando paso a un tono más peyorativo. En efecto,
las descripciones del personaje de Falstaff de Shakespeare y sus acólitos,
estos fueron presentados como glotones, borrachos, bufones, fanfarrones,
malvados, violentos, inmorales, indecentes, groseros y de mala de
salud.
Pero
que nos dice específicamente el psicoanálisis sobre
la bulimia y la obesidad?
Los
principales avances de Freud y sus contemporáneos
Es
con Freud, pero no específicamente sino en el decurso de diversos
escritos, que surgen nuevas pistas concernientes a la bulimia y una
concepción eventualmente patológica de la obesidad.
En 1895, el cita a los "accesos de antojos" a menudo acompañados
de mareos, entre los síntomas de la neurosis de angustia. En
1897, dos cartas a W. Fliess, posiciona la bulimia como una compulsión
sustitutiva de una pulsión sexual reprimido, como una sustitución
a " adicción originaria”. Relacionando la neurosis
de angustia con el marco más amplio de las neurosis actuales,
Freud se refiere a las patologías donde el aparato psíquico
parece subordinado al aspecto cuantitativo de la excitación,
incapaz, debido a las carencias mas o menos profundas, de hacer frente
solamente en un modo comportamental o somático. En 1925, sin
embargo, él califica a la bulimia de defensa histérica,
y habla de los vómitos como una defensa histérica contra
la alimentación, luego se dirige mas directamente sobre el
tema de "intensificación del apetito". En 1926 el
sugiere que una compulsión a comer está motivada por
la angustia de de inanición o la inapetencia, que en cierto
modo, traducirán una retracción de la libido. Freud
evoca la función de la anestesiante del acto de beber, su papel
protector, tal como se encuentra a veces mencionado por las personas
obesas en la clínica del día hoy.
K. Abraham habla de "la codicia oral aumentada" y ubica
la bulimia entre las "perversiones orales de carácter
impulsivo". Hace hincapié en el aspecto compulsivo de
esta patología:
"El comportamiento de este tipo de pacientes, ávidos de
alimentos y torturados si no son satisfechos, recuerdan de forma sorprendente
a los morfinómanos y ciertos bebedores".
Además,
establece vínculos, vistos en la clínica actual, entre
la bulimia y otros actos impulsivos como la cleptomanía, la
agresividad mal controlada, las conductas adictivas, suicidas... que
se originan en las mismas fuentes pulsionales. Fenichel, en 1945,
habla de la bulimia como "una toxicomanía sin drogas."
Melanie Klein, Winnicott y otros autores también estaban interesados
en esta patología bajo, el ángulo de problemática
oral en el preciso sentido, volveremos sobre estos planteamientos.
El primer acercamiento importante entre la obesidad y la bulimia ha
tenido lugar en los años 60 con Stunkard, el primero que propuso
una clasificación de la obesidad en función del tipo
de comportamiento alimentario de los sujetos. Describió tres
subgrupos uno de los cuales remarca el carácter orgiástico
de la comida y en otro la repetición de accesos bulímicos.
E. y M. Kris han demostrado la relación entre la obesidad y
bulimia y, el rol patógeno de madres con tendencias obsesivas
para el futuro de la salud mental de sus hijos.
El vínculo entre la hiperfagia y la obesidad se afina en los
años 70, donde Kornhaber el "stuffing syndrome” "
síndrome de atasco” (o atiborramiento) se encuentra en
las personas obesas deprimidas, solas o estresadas.
H. Bruch, en 1973, llama la atención a los que ella llama "la
thin-fat people” (los "delgados-gordos"), antiguos
obesos que se han recuperado un peso normal a fuerza de privaciones
y dietas, pero en que su imagen corporal queda fijada irremediablemente
a su imagen anterior.
En Francia, los trabajos de Bernard Brusset (1977) llaman a la bulimia,
un "síndrome de llenado adictivo", una entidad clínica,
Philippe Jeammet (1989) establece los trastornos de la conducta alimentación
en tanto que exista "un poder organizador."
Una
primera síntesis
La perspectiva histórica de las concepciones patogénicas
de los trastornos alimentarios permite la síntesis siguiente.
El paradigma de la anorexia condujo a una teoría alrededor
de los mecanismos de defensa (escisión, denegación)
y a una patología de la imagen corporal que llevó a
los autores a una posición nosográfica dejando de lado
la neurosis histérica e introduciendo un parentesco entre la
anorexia y la psicosis.
El estudio paradigmático de la bulimia, con sus conductas impulsivas
ha introducido un parentesco nosográfico con las adicciones.
El estudio de la obesidad tomada como el resultado de una conducta
bulímica o hiperfágica, nos llevan a conclusiones cercanas
a la alexitimia incluso a la depresión.
Aunque importantes todos estos trabajos, siguen dejando el campo libre
a una exploración específica de estas patologías
alimentarias.
Otra
mirada a estas patologías orales
A
partir de la perspectiva histórica que acabamos de trazar,
hay cinco puntos que han parecido importantes para sugerir una lectura
alternativa, asociados a la clínica de los trastornos alimenticios:
- Un origen arcaico del problema (incorporación forzada)
- Un fantasma Ics sin representación
- Los mecanismos de defensa prevalentes (denegación, escisión)
- Una intensidad pulsional no contenida (desbordamiento pulsional)
- Un tipo particular de transferencia.
Estos
cinco puntos y nuestra clínica han dado forma a una noción
operativa específica, permitiendo comprender mejor la clínica
de los trastornos alimentarios en su especificidad. El origen arcaico
es para nosotros una incorporación originaria forzada, que
definimos como "Atiborramiento Psíquico". El atiborramiento
psíquico corresponde a una modalidad particular de la relación
madre / hijo en su relación alimentaria, la cual da lugar a
la puesta en escena de un fantasma inconsciente organizador (Spitz)
que precisamente, el atiborramiento psíquico. Este innovador
concepto permite una mejor comprensión de los efectos de conductas
en la clínica de la transferencia. Por último, nos permite
aproximarnos lo más cerca posible a la naturaleza del fantasma
Ics, con la esperanza de darle una representación. Bien enunciado
en las intervenciones del analista esta noción puede producir
un efecto de palanca para la cura. Nos proponemos demostrar la utilidad
del concepto con el ejemplo clínico de Roselyne.
Roselyne:
la historia de un peso muerto
El encuentro preliminar
Fue un último jueves de marzo. Una paciente vestida en colores
vivos, que hasta entonces no conocía, franqueó pesadamente
el umbral de mi consulta, sus bastones tuneados en color rosa fluorescente
precedían cada uno de sus pasos. Con una sonrisa en los labios
Roselyne relató el decurso de su vida hasta sus sesenta años:
su difícil trabajo, maestra de educación especial, algunos
problemas de salud debidos a la artritis, su viudez desde hace diez
años, su hija con la que tiene buenas relaciones... todo marcado
por las dietas yoyo que, dice, ya le han costado por lo menos diez
veces su peso! Su desamparo, tácito pero palpable, sin embargo
parece impulsada por la vida; una sensación extraña
me quedó al final de ese primer encuentro ...
Roselyne, a la vez imponente y digna, en cierta manera una mujer bonita,
me recuerda a La Castafiore, o una princesa rusa nacida a una vida
de elegancia y ligereza, pero su vida ha sido cualquier cosa menos
un cuento de hadas: Su abuela se suicidó cuando ella era un
bebé, después de haber tenido ella misma un padre alcohólico
y una madre impotente. Me mantuve ese día en un silencio respetuoso
de su desamparo. Ella relato en unas pocas frases este esquema:
-
"De Joven, yo era delgada, no una niña obesa, eso comenzó
en su adolescencia hasta llegar a 200 kg de hace 5 años (...).
Caí en el pasotismo desde pequeña, nunca estoy segura
de se me quiera. Tengo un peso que me arrastra a la muerte (...).
Mi madre sabía hacer todo, ella tenía cualidades...
pero no era una mujer muy alegre de todos modos. Este dolor que llevo
es el de mi madre (...). No es normal que tenga yo tenga suerte. Cuando
me miro, pienso “imagino que estás portando tu doble en
la espalda. Me siento dividida en dos... o doble. Llevo el peso de
una persona de muerta... "
- A continuación, le sugiero ¿en usted o usted?
- Pregunta que ella responde rápidamente, "en mí",
mientras que pone sobre mí una mirada de inquisitiva ansiedad.
- Aprovechando la importancia del movimiento de aceptación
de mis observaciones por Roselyne y un esbozo de la relación
de su narrativa puramente fáctica, tomando los elementos que
había enunciado y conformado, pensé en un encebamiento
psíquico. Insistí en la constitución tardía
de su obesidad que yo asociaba con los efectos a posteriori de su
relación con una madre psíquicamente ausente, pero vivida
como un cuerpo extraño en ella que ella parece tener como en
su piel, por lo tanto dado cuenta su incapacidad para perder peso,
esto era una muerte para ella.
- Roselyne, conmovida, me dijo: "Eso es exacto." Llegué
con la necesidad de hablar de mí; para escuchar a otra persona
que es la que yo oigo en mí (...).
Después
de este primer encuentro, Roselyne encima de sus 66 años, dice
que no es demasiado tarde para ella liberarse de este peso y está
dispuesta a comprometerse en un trabajo analítico.
Estos intercambios requieren algún comentario. Roselyne pone
en evidencia el tema de los pacientes con trastornos alimentarios,
con un inicio tardío de la obesidad después de conductas
hiperfágicas. Su relato tan fáctico y objetivo, está
marcado por la yuxtaposición de elementos contradictorios,
pero que no son dialectalizados. La frase clave de la historia es
la que hace hincapié en el hecho de estar cortada en dos, signo
de incapacidad a pesar de su inteligencia, de comprender si no es
escuchada en su dolor, de este peso muerto en ella. Este peso muerto
en que se formó en el sobrepeso de una manera caricaturesca,
ella pesaba más del doble que una persona común.
Mi primera respuesta apuntaba a la interiorización (en ella)
de ese peso que llevaba en el exterior de ella misma. Este enlace,
después de todo banal, la llevó a la posibilidad de
reflexionar sobre el aspecto factual de su peso y psiquisizarlo, dándole
una historia y la apertura de una historia escrita a dos." La
segunda intervención ha dado forma al fantasma inconsciente
de "peso muerto" en ella. Este fantasma desde ahora compartido,
abre ahora la posibilidad y la esperanza de una apropiación
de la paciente por el trabajo psíquico en la transferencia,
que podría cambiar el uso exclusivo de la conducta hiperfágica
en otra cosa.
Historia
de Roselyne la obesidad en la trama de su vida
Comenzó
su trabajo analítico en un cara a cara, dos veces por semana,
dando los elementos que voy a resumir.
La constitución ponderal de Roselyne tiene estrechos vínculos
con el decurso de unos acontecimientos de una vida fluctuante y de
escapar de ellos en todos los sentidos. En relación con su
peso actual, ella menciona su capacidad para bajar de peso sin demasiados
problemas si así lo decide y ha perdido en gran parte de sus
kilos, para retomarlos a continuación.
Recuerda ser un bebé de peso clásico y una niña
más bien delgada hasta la adolescencia, cuando la tendencia
se invierte a pesar de un probable episodio anoréxica a la
edad de 15 años. Roselyne de inmediato trae a la mente un peso
que arrastra inexorablemente hacia la muerte, como un pasotismo en
el que había caído, como vimos en la primera entrevista.
Ella inmediatamente liga esta evocación a sus padres: una madre
que llevó a todos en su vida, su propia madre impotente que
se suicidó ahogándose cuando Roselyne era un bebé,
un padre original y seductor que causó el suicidio de su esposa,
a continuación, un marido alcohólico primero, con el
mismo apellido que su esposa y, finalmente, el padre de Roselyne,
también alcohólico. Y para puntualizar: "El dolor
que llevo es el de mi madre... y no es normal para mí tener
suerte a pesar de todo", como poder decir la fidelidad mortífera
con la que se ha estado siempre vinculada, de la que ella nunca fue
capaz de escapar a pesar de sus bravuconadas: "Me atrevo a decirle
a mi madre que yo lo haría mejor que ella, dice, Roselyne,
y no lo he hecho mejor, pero ¿podría?”. Ella también
va a hablar de su propio matrimonio con un hombre alcohólico
y que también la ha engañado como su abuelo…
Los muerte ronda ampliamente en la historia familiar, acaeció
incluso la muerte de un medio hermano justo antes del nacimiento de
Roselyne, evocada como un accidente en los ojos de su madre (en ese
entonces de 43 años) y una pesadilla para su media hermana
que no quería una nueva hermana, pero sin embargo cuidara de
ella en sus primeros cuatro años de vida, la madre estaba postrada
en la cama con regularidad.
Se activan elementos justificantes de la constitución de su
obesidad, Roselyne evoca una llamada del vacío que la conduce
a llenarse y precisa que ella se sienta invadida por algo que no identifica.
Sin saberlo, sin embargo, intenta una primera explicación,
mencionando un sueño, una vez que su novio actual está
conduciendo un camión a la vez que ella siente una sensación
de estar invadida por un sentimiento de ira y tristeza, sintiendo
que su novio se le escapó. Roselyne y concluye: "existir,
eso se aprende”, y luego repite la frase de un niño que
se remite a su propio cuerpo:" tal vez el vientre de mi madre
sea un cementerio”.
Este vientre cementerio que hace suyo igualmente le aporta un sentimiento
de seguridad frente a un clásico sentimiento de urgencia y
le evoca también su miedo a desaparecer si no es de morir.
Mentalmente señaló "el mismo vientre para dos".
Roselyne continuación, se compara con la cabrita del señor
Seguin, una fábula que se hace eco de la inutilidad de la búsqueda
de la libertad cuando no está acompañado como un ideal
de expresión pero planteado de entrada un peligro. De hecho,
la vida de Roselyne se parece a un campo de batalla entre la vida
y la muerte y si ella hace algo, también es para no morir.
"Es como si era necesario que yo encarne a algo de un otro",
dice ella, tengo pocos recuerdos de la infancia, es como si borrara
las huellas...por lo tanto he devenido adulta muy joven”.
El
resumen de estos intercambios pone de relieve la dificultad de metabolizar
los recuerdos. Roselyne "llenó el vacío de su madre"
mantiene las huellas de la primera relación, pero tuvo las
peores dificultades para encontrar sus recuerdos. El peso del campo
de batalla entre la vida y muerte dejó poco espacio para una
alimentación psíquica. Todo el lugar fue ocupado por
el peso muerto, de la muerte en ella. No es sino progresivamente que
ella aceptó de tomar en ella mis intervenciones, inscribiendo
una historia compartida, perdiendo peso al mismo tiempo.
Discusión
sobre el concepto de Atiborramiento Psíquico y su Heurística
Este estudio lleva a considerar hasta qué punto podemos considerar
alguna forma de obesidad masiva como un síntoma específico
de un atiborramiento psíquico. Nuestro trabajo nos lleva a
considerar la obesidad masiva tanto como una enfermedad de deficiencias
y de excesos: las deficiencias cualitativas en los cuidados maternales,
en relación con el padre en la que él encarna una clara
falta de terceridad, en materia de fracaso en la construcción
del yo y excesos del lado de las excitaciones a la vez internas y
externas no psiquisizadas, que se desbordan al sujeto desde su origen,
privándolo poca o nada de capacidades de elaboración
necesarias superar el traumatismo. Este proceso traumático
socava gravemente la capacidad del niño para desarrollar las
defensas psíquicas adecuadas, el sujeto por lo tanto carece
de medios para protegerse a sí mismo de manera efectiva y se
encuentra entonces desbordado; y esto, no tanto en razón de
la gravedad misma del trauma que por la imposibilidad del sujeto ser
capaz de contenerlo y desarrollarlo.
Roselyne insiste sobre la sensación que tienen de ser "poseído
por el interior" con la sensación de verse obligado a
comer para el beneficio de un otro, que sigue siendo un objeto ausente
no identificado. En consecuencia, el sujeto, devenido adulto, sigue
como conducido a tener que llenarse para llenar el objeto materno
y mantenerlo vivo, la condición sine qua non de su propia supervivencia,
en un proceso mantenido totalmente inconsciente al sujeto. "El
objeto que devora ", en palabras de Fedida (1978), contenido
en el cuerpo del sujeto que no puede figurarse la ausencia, aquí
de vacío, resulta en cierto modo su vez “el objeto devorador"
a pesar de él. El objeto en cuestión y en el que el
paciente permanece atrapado que no es tanto un objeto perdido como
que un objeto que nunca ha sido encontrado, dejando así emerger
la imago de la madre atiborradora atiborrante.
La especificidad de la formación fantasmática inconsciente
de atiborramiento psíquico responsable, a distancia, de la
sobrecarga ponderal del paciente, en función de lo vivido de
una relación de intrusión oral, reside en la idea de
que por parte de la madre se trata "tener para sí "
cuando lo que está en juego en el lugar del niño (y
se perpetua en él un vez adulto) “es de ser para el otro".
Encontramos, en el proceso de atiborramiento, la idea de incestualizacion
Racamier (1995), o sea en el sentido de que no hay transmisión
forzada que tiene que ver con un "engordamiento forzado"
(pendiendo su concepto de engranaje) en el seno de un incestual que
se caracteriza en los intervenciones por influencia de la madre de
los que el niño y luego el adulto no pueden escapar. En el
atiborramiento psíquico, el niño y su madre son de algún
modo su propio alimento el uno para el otro, pero es antes que nada
la violencia inconsciente de la madre que le es impuesta al paciente
que sigue atado a un registro pasivo. Las consecuencias, múltiples,
son a menudo para referirse a muchos trastornos que hemos descripto
y que la mayoría de las veces atañen a procesos límites,
un punto acerca del que podemos discutir.
El concepto de atiborramiento psíquico del que hemos intentado
demostrar la pertinencia en función de la problemática
de la obesidad masiva implica algunas reflexiones y preguntas que
deseamos plantear y discutir aquí.
Puedo aquí dar cuenta de otra constatación , el de una
proximidad de esta obesidad de atiborramiento psíquico con
cierta forma de expresión de la bulimia, cuándo esta
parece ubicarse más por el lado de la lucha contra el aumento
de peso que como contrapunto de la anorexia.
Conclusión
Después de una primera parte histórica regresamos a
la clínica para tratar de demostrar que una nueva perspectiva
terapéutica frente a una falta teórica capaz de rendir
cuenta de la especificidad de los trastornos alimentarios. La creación
de conceptos específicos para explicar el funcionamiento psíquico
en los trastornos alimentarios pone en evidencia una organización
fantasmática diferente y por lo tanto los campos posibles de
intervención. El caso de Roselyne, escogido entre muchos casos
tratados, muestra el interés evidente de la toma de conciencia
de los procesos en el seno los cuales, el sujeto desaparece en favor
de un cuerpo que presentifica un sentido oculto; esto es lo que está
en juego en el trabajo terapéutico.
Gracias
por su atención.
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