LIBROS, ARTÍCULOS Y CONFERENCIAS ASOCIACIÓN EUROPEA DE HISTORIA DEL PSICOANÁLISIS
www.historia-psicoanalisis.es
Actividades 2010 Barcelona, España.Histoire dune rencontre entre la pédiatrie, la Médecine et la psychanalyse : hasard, besoin, désir ?
Conférence du 15 Octobre 2010 - Barcelone
Danièle Brun
Professeur émérite à luniversité Paris-Diderot
Membre dEspace analytique
Présidente de la Société Médecine et psychanalyse (SMP)Je voudrais dabord vous parler de la rencontre entre médecine et psychanalyse avant de parler de la pédiatrie. Car ces deux disciplines ont lié une partie de leur histoire avec Freud.
Freud qui ne se destinait pas à la médecine dans ses jeunes années raconte comment il sy décida . A lépoque, il sintéressait surtout à Darwin et à lâge de 18 ans, il est allé écouter une conférence dont le thème portait sur un essai de Goethe intitulé La Nature qui limpressionna fortement. Cela se passait peu de temps avant son baccalauréat et cest cela qui décida de son inscription en médecine. Goethe est dailleurs lun de ses auteurs de référence les plus importants et il cite Faust à maintes reprises, comme pour transmettre avec les mots du poète les images nécessaires à son propos. Lhistoire de Faust et de Méphistophélès peut également illustrer certains aspects de la relation médecin-malade. Jespère avoir un peu de temps pour vous en donner un exemple. Freud au cours de ses études et de ses premiers passages en laboratoire passa donc de lhistologie du système nerveux à la neuropathologie et à létude des névroses. « Mon manque de véritable disposition médicale na pas beaucoup nui à mes patients. Car le malade na pas grand avantage à ce que, chez le médecin, lintérêt thérapeutique soit à prédominance affective. Le mieux pour lui est que le médecin travaille avec sang-froid et le plus correctement possible . » La phrase na rien perdu de sa vérité aussi bien pour comprendre la place de la psychanalyse dans la médecine moderne que les modalités de la collaboration entre médecins et psychanalystes à lhôpital comme en privé.
Cela dit la phrase permet aussi de revenir aux débuts de Freud avec Joseph Breuer, son aîné et ami, médecin réputé dans la Vienne de la fin du 19 ème siècle. Leur rencontre a été doublement déterminante pour la Naissance de la psychanalyse et pour le statut de la médecine dans la psychanalyse.
Cest dans le laboratoire de physiologie du professeur Ernst Brücke où il resta 6 ans de 1876 à 1882 que Freud rencontra Joseph Breuer et que Breuer le remarqua.
Je vais revenir sur les enjeux de cette rencontre car ils illustrent bien, à mon sens, les relations entre médecine et psychanalyse. Breuer soccupa dAnna O. pendant presque 2 ans et au cours de lété 1881, il vint souvent rendre visite à Freud dans sa chambre détudiant pour lui parler de cette jeune malade si intelligente et assaillie de symptômes hystériques : troubles de la vue et du langage, anorexie, toux nerveuse, et difficultés à marcher. Freud ne rencontra jamais Anna O mais je crois quelle exerça une forte influence sur ses travaux ultérieurs et notamment sur la distance que Freud prit avec la médecine. On sait maintenant que lhystérie était un fléau pour la médecine depuis le Moyen-âge, un peu comme le fut la lèpre ou comme lest aujourdhui le Sida. Pourquoi cette comparaison ? parce que cest sur limpuissance de la médecine à guérir lhystérie que Freud a bâti la psychanalyse. Impuissance de la médecine devant des symptômes extrêmement handicapants mais sans lésion neurologique repérables.
Si limpuissance de la médecine à guérir lhystérie est à lorigine de la création de la psychanalyse, ce fut dabord une question de hasard. Je pense en particulier au hasard de la rencontre entre Freud et Joseph Breuer dans le laboratoire de physiologie du Pr. Brücke en 1878. À cela sajouta lintérêt de Breuer, praticien confirmé, pour ce jeune et brillant collègue quétait Freud et léveil partagé de leur désir de comprendre et de savoir pour la jeune patiente de Breuer : la fameuse Bertha Pappenheim, dite Anna O., pour la postérité. Et puis il y eut ces soirées dété 1882 à Vienne où Breuer éprouva le besoin daller voir Freud dans sa chambre détudiant pour lui raconter ses séances avec Anna O. le désir de Freud séveilla alors pour cette jeune fille et surtout pour sa pathologie. Il noublia jamais ce que Breuer lui raconta bien quil nait jamais rencontré cette patiente. Et il est vraisemblable que cette influence se fit sentir lorsque Freud vint à Paris suivre les leçons de Charcot à La Salpétrière.
Limpuissance de la médecine est un élément important qui traverse lhistoire des relations entre les deux disciplines et que les médecins redécouvrent aujourdhui quelles que soient les avancées scientifiques, les progrès thérapeutiques et lallongement des survies.
Nous avons encore affaire à cela aujourdhui, simplement on ne pense pas à y réfléchir à lappui de ces critères. Ce facteur organise les besoins des médecins et il est donc très important de les prendre en considération.
Confrontés à limpuissance de leurs moyens thérapeutiques, étonnés devant les obstacles et les résistances quoppose le corps à la diversité des thérapeutiques, les médecins découvrent de plus en plus souvent la part psychique qui tente de se frayer un passage dans la maladie. Cest alors quà loccasion dune forme conjointe découte et de prise en charge, les manifestations de linconscient logées dans le corps malade peuvent être prises en compte.
Ce sont des circonstances qui, de quelque côté quon les prenne, sont certainement liées à lhistoire des sciences mais de façon plus essentielle et indépendamment des périodes à au croisement de trois facteurs : le hasard, le besoin et le désir. Je veux parler du hasard de la rencontre entre Breuer et Freud hasard dont chacun de nous peut faire lexpérience à un moment ou à un autre de sa vie , du besoin de soigner ou dêtre soigné et de comprendre ou dêtre compris pour ce qui est du point de vue thérapeutique. Je veux enfin parler du désir, non seulement celui de guérir mais aussi celui de satisfaire un narcissisme dont on peut penser quil trouve ses origines dans lenfance de tout un chacun et quil saccomplit par des voies différentes. sbesoin-désir se sont ainsi entremêlés sur le fond dimpuissance séculaire de la médecine à soigner et à guérir les troubles de lhystérie qui atteignaient les fonctions vitales sans lésion apparente.
Hasard, besoin, désir : voilà le modèle dont chacun de nous peut, me semble-t-il, sinspirer pour retrouver les différentes étapes de sa rencontre avec la médecine et avec la psychanalyse. Que lon soit ou non médecin, chacun peut, je crois, y découvrir les sources de son intérêt et éventuellement les mesures de repli quil ou elle impose à son désir pour faire prévaloir le besoin de soigner, quitte à oublier le hasard qui mène jusque-là.
Du côté des patients maintenant, à un premier niveau, celui des faits, on sait que la découverte de la maladie comporte toujours une part de hasard, quels que soient les progrès de lépidémiologie ou des facteurs prédisposant. Le besoin de soins est alors évident et il organise la relation entre le médecin et son malade. La place à accorder au désir, et plus particulièrement aux désirs inconscients est plus subtile. Disons quils savancent masqués dans le besoin de soins. Lirrationnel qui caractérise les manifestations du désir inconscient est déjà perceptible à ce moment-là. On en découvre les indices dans la multiplicité des réactions des patients aux effets des traitements. Noublions pas que le traitement est lattribut du médecin, son accessoire principal de sorte que sa mise en cause par le patient, même lorsquelle est justifiée par des malaises ou par des intolérances, traduit une demande adressée à celui qui la prescrit et dont la bienveillance et bienfaisance sont ainsi soupçonnées. Que me veut-il ? du bien ? du mal ?
Cest sous la rubrique : hasard, besoin, désir que je souhaite poursuivre et vous présenter le parcours de notre association la société Médecine et Psychanalyse au sein duquel mon parcours personnel trouve évidemment une place. En matière de psychanalyse comme en matière de médecine dailleurs, il est tout à fait important dexaminer comment ces trois registres simbriquent et se recoupent. Dune certaine façon, cest ce qui guide les travaux de thèse à luniversité où jai pu faire habiliter un centre de recherches qui sappelle CRPM et qui permet à des psychologues de terrain ou à de jeunes psychologues de venir élaborer des thèmes de recherche théorico-cliniques.
Dans un premier temps, pour faire évoluer une collaboration sur le terrain, à lhôpital ou dans les cliniques, il faut accorder beaucoup dattention à la demande daide des médecins, surtout si elle est soutenue par un sentiment dimpuissance ou de malaise dans la relation avec leurs malades. Telles furent les circonstances qui ont présidé à ma rencontre avec la pédiatrie dès les années 70, et qui ont guidé mes travaux dans le service de cancérologie de lenfant de lInstitut Gustave Roussy.
Ce fut pour moi un hasard de rencontrer la fondatrice de la cancérologie de lenfant en France, de trouver chez elle des vacations de psychologue et dêtre incitée par elle à entreprendre des recherches sur la guérison du cancer chez lenfant. Cétait un besoin pour le service et la question du désir pour lenfant sest très vite posée au cours de mes rencontres avec les familles et de mes échanges avec les soignants. La triade hasard, besoin, désir convient en ce cas aussi à restituer les différentes étapes de ce travail.
Demander laide des psychanalystes : cest ce que des pédiatres de renom, engagés dans le traitement de maladies graves de lenfant : cancer, leucémies , ont fait dans les années 60 à Paris et cest ce qui a ouvert la voie à une collaboration plus systématique. Elle a démarré au nom de la mère et de lenfant, au nom des parents de lenfant, au nom des soignants qui les accompagnaient. Les demandes daide ont émergé de la part des médecins et bien que cela se soit fait sur un mode très médical, limportance de la collaboration sest précisée. Le travail effectué par Ginette Raimbault pendant de longues années auprès des familles et des enfants a fait date. Son patron, célèbre néphrologue, le Pr. Pierre Royer voulait simplement, comme il le dit lui-même dans une intervention au Collège de médecine dont je parlerai bientôt, devenir plus habile « dans le maniement des rapports humains. »
On peut tenir cette demande, quelle que soit lambiguïté de sa formulation, pour le paradigme de ce qui justifie aujourdhui encore lessence des rapports entre psychanalyse, médecine et pédiatrie. Je pourrai parler pendant des heures des recherches que jai menées en pédiatrie, de ce que jy ai découvert concernant le lien de la mère à son enfant malade, de laliénation de lenfant dans les angoisses de mort de sa mère. Je pourrai aussi longuement parler des retentissements de cette expérience sur ma pratique de psychanalyste. Mais ce nest pas le sujet de ce soir.
Jen viens maintenant à lhistorique de la société Médecine et psychanalyse. Elle a été fondée en 2001 avec une étroite articulation à luniversité Paris-Diderot à laquelle jappartiens et à la recherche universitaire.
Cest une structure associative avec des collègues médecins et psychanalystes, ainsi quavec des universitaires. Elle est ouverte sur lunivers du soin médical et on y répond aux différentes propositions de réflexion ou de formation émanant des praticiens. Fondé sur un même souci de réflexion et de prise en considération de la part psychique inhérente au soin médical, un réseau national et européen a pris forme et sest développé au fil des projets de colloques et des journées scientifiques qui ont eu lieu. Ces journées ont commencé en 1993 avec un premier colloque intitulé Pédiatrie et psychanalyse dont le succès a été considérable, comme si, selon lexpression dune des intervenants, lintitulé de ce colloque « avait fait sortir les pédiatres de leur ghetto ».
Ils ont manifesté leur intérêt en venant nombreux. Ils ont également montré leur mobilité, ce qui était une nouveauté. Leur mobilité, cest-à-dire leur aptitude à sortir de leur hôpital, de lunivers médical pour parler de leur pratique, des difficultés quils rencontraient avec les parents, les adolescents, les jeunes enfants, les fratries, sans compter les soignants eux-mêmes. Il se sont exposés à lécoute et au regard des psychanalystes de la tribune. Cette mobilité géographique a favorisé leur mobilité psychique. La mobilité est une variante de ce que jappelle lextraterritorialité. Elle est importante à mes yeux, de même que le respect de la bi-disciplinarité. Il faut un médecin chaque fois quil y a un psy. Ce sont deux notions clés de lexpérience de la SMP.
Cela confirme le fait que les psychanalystes nont pas à être dans une position de savoir. Je pense dailleurs que la clinique des somaticiens est bien plus variée et plus riche que celle des psychanalystes. Je pense également que les pédiatres et les gynécologues-obstétriciens ont une familiarité avec lambivalence des femmes et des mères dont ils ne savent que faire. Ils nont généralement ni le temps ni les lieux pour en parler et pour découvrir comment les inclure dans leur pratique quotidienne. Cest à cela que servent nos colloques et nos groupes déchanges. Ils contribuent tout autant à la formation des médecins quà celle des psychologues et des psychiatres qui, même si ils ont un parcours analytique personnel, se laissent trop souvent absorber par la réalité médicale au détriment dune reconnaissance de la personne du patient et de linscription de son histoire de vie dans celle de son corps.
Il fut un temps où nos activités ont inclus des rencontres trimestrielles avec des groupes sur la pratique des participants. Cest là que Conrad Stein qui était président dhonneur de la Société Médecine et Psychanalyse mit en application une méthode de travail en groupe différente de ce qui se fait dans les groupes Balint. Loriginalité de cette méthode tient à la réflexion sur les identifications croisées que suscite parmi les participants lexposé initial fragmenté et fragmentaire sur un patient, dont lhistoire na pas à être prise comme objet ni comme objectif dinvestigation. Ce sont surtout les représentations que lhistoire du patient éveille chez chacun des participants qui est mis en travail.
À la société Médecine et psychanalyse notre expérience, au fils des ans, sest élargie à lensemble des disciplines médicales. On a fait également appel dans nos colloques à des anthropologues, des philosophes et des théologiens. Notre expérience vise à rétablir une approche conjointe du symbolique et du réel en matière de suivi des malades, tout en laissant une large place à limaginaire.
Les trois registres du réel, du symbolique et de limaginaire promus par Lacan ont également une grande pertinence dans le champ de la médecine.
Je rappelle à ce sujet quen 1966, après que Jenny Aubry ait été nommée chef de service à lhôpital Necker-Enfants malades, Jacques Lacan a tenu une conférence au Collège de médecine quil intitula « La place de la psychanalyse dans la médecine ». Il a montré comment limpuissance de la médecine face aux demandes et aux revendications de soins exceptionnels des malades et de leurs familles ne ferait quaugmenter au fils des ans. Il a montré aussi que de « marginale » quelle était dans la médecine, la psychanalyse deviendrait essentielle. Il dit même quelle représenterait « la chance de survie de la position strictement médicale ». « Il nest pas nécessaire dêtre psychanalyste ni même médecin pour savoir que lorsque notre meilleur ami quil soit du sexe mâle ou femelle nous demande quelque chose, ce nest pas du tout identique et parfois même diamétralement opposé à ce quil désire ».
Un dernier mot sur nos projets : Après nous être réunis sur le thème de lannonce, sur celui de la décision et sur celui du statut de la femme dans la médecine, notre prochain colloque de janvier 2011 a pour titre « Nouvelles formes de vie et de mort : une médecine entre rêve et réalité ».
Nous projetons également de reprendre nos groupes de travail sur la pratique en maintenant la double appartenance des participants et des intervenants, à un rythme trimestriel au moins. Voilà et nous sommes ouverts aux différentes propositions qui émanent de nos interlocuteurs.
Jaborderai un dernier point si jen ai le temps, quitte à le réserver pour la discussion ou pour une autre rencontre : cest celui du rôle des psychanalystes dans les équipes médicales.
Comment, au regard de ces différents paramètres, concevoir le rôle des psychanalystes dans lunivers médical ?
Si présents aux staffs et auprès des malades, si insérés à la recherche clinique quils puissent être, les psychanalystes ont-ils et lont-il jamais eu ? un mot à dire dans les décisions qui se prennent ? La question exige deux approches, lune qui portera sur le fond et lautre sur la forme.
Sur le fond, selon mon expérience, la réponse est « aucun », et cela se comprend au regard de la spécificité de chaque formation, connaissant aussi la prévalence du médical entre les parties en présence. Je noublierai jamais et je tiens souvent à la rappeler la petite phrase que madressa Odile Schweisguth le jour où, après avoir accepté ma candidature, elle me fit faire la visite de son service : « Ici, me dit-elle, la mort nest pas un fantasme », ce en quoi elle exprimait aussi la présence dune pensée obsédante chez les parents des enfants et chez eux-mêmes. Cétait clairement, me sembla-t-il, mengager à avoir les pieds sur terre, même si, à mes yeux, les enfants devaient être considérés comme vivants, désirants et parlants jusquà lépisode potentiellement final ou en attendant les signes de leur guérison. Dune certaine manière, Odile Schweisguth partageait cette conception de lenfant. Elle le montrait tout au long des traitements qui faisaient son quotidien, et jusquaux phases dites terminales. Notre collaboration sen est trouvée facilitée. Elle sest inscrite au cur des questions de vie et de mort en pédiatrie dont les progrès de la médecine, dès cette époque, renouvelaient lapproche.
Sil est vrai et sil reste vrai quà lhôpital « la mort nest pas un fantasme », les représentations que son éventualité fait surgir procèdent de lactivité fantasmatique. La part que chacun prend à cette activité ne se confond pas avec la peur de la mort. Elle est le plus souvent soustraite à la conscience. Sans doute parce que la réalité de la maladie justifiant lalliance thérapeutique contribue à dédouaner chacun de la responsabilité et de la culpabilité inhérentes aux enjeux de la levée du refoulement. Ainsi, quelle le veuille ou non, la médecine contribue à la levée du refoulement qui pèse sur le fantasme, notamment dans les moments où, à la fin des soins, le patient et sa famille ont limpression dêtre abandonnés, rendus à eux-mêmes sans y être préparés. Jai beaucoup écrit sur cette question.
Cest ce qui permet de penser aujourdhui que les progrès de la médecine font régulièrement grimper les exigences de linconscient. « Vous nous avez sorti dun cercle infernal », me dit un jour une mère, qui mavait détestée parce que javais insisté pour quelle reprenne des activités en dehors de lenfant. Elle avait fini par se débarrasser de la culpabilité davoir pensé la mort de son enfant alors quau bout du compte, en guérissant, il avait échappé à une mort presque programmée par la maladie. Cela ne signifiait pas quelle nétait pas contente dapprendre quil était guéri. Elle navait pas pu sen réjouir, ce qui nest pas la même chose.
Ma conception des modalités de la collaboration entre médecine et psychanalyse, de ses butées mais aussi de ses apports, repose sur cette alliance implicite entre médecins et malades à propos de la négation du fantasme, eu égard au danger psychique que représente sa prise de conscience. Il faut trianguler ce duo médecin-malade-famille. Même si le danger est provisoire il est suffisamment fort pour enfermer lenfant qui grandit dans une aliénation durable. Doù le bien-fondé dune collaboration entre ces deux disciplines que sont la médecine et la psychanalyse.Je vous remercie de votre attention