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Europea
de Historia del Psicoanálisis

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PSICOTERAPIA PSICOANALITICA Y PSICOANALISIS, DOS EXTREMOS DE
UN CONTINUUM 1
Dr. Víctor Hernández Espinosa
Psiquiatra y Psicoanalista. Miembro Titular y Didáctico de la Sociedad Española de
Psicoanálisis
Bajo una perspectiva histórica la psicoterapia, el psicoanálisis y la
psicoterapia psicoanalítica podrían unirse en una misma secuencia cronológica. La
perspectiva histórica nos muestra que el psicoanálisis es un método terapéutico
que surge de la evolución de formas de psicoterapia más antiguas. Luego, en un
intento de aplicación abreviada y simplificada del método psicoanalítico, desde la
práctica psicoanalítica se retoma o se retorna a la psicoterápica en forma de
psicoterapia psicoanalítica. Desde esta perspectiva la psicoterapia psicoanalítica
puede verse como la culminación de una evolución histórica y cultural que lleva
desde las prácticas psicoterápicas arcaicas o “precientíficas” (como las llamaba
Alexander) a la psicoterapia psicoanalítica pasando por el psicoanálisis.
Si definimos la psicoterapia como una actividad terapéutica encaminada a
aliviar el dolor y el sufrimiento mediante procedimientos psicológicos y
relacionales, veremos que la psicoterapia es casi tan antigua como la propia
humanidad. Desde los tiempos más remotos shamanes, curanderos, magos, brujos,
etc, practicaban la psicoterapia como método terapéutico, aunque, a decir verdad,
en las psicoterapias “precientíficas” los rituales mágicos tenían un papel
preponderante sobre los rudimentos de comprensión que pudieran contener.
Permítanme citar un curioso ejemplo de técnica psicoanalítica que se encuentra en
la comedia "Las Nubes" de Aristófanes. Aristófanes nos presenta a Estrepsiades
dirigiéndose a Sócrates en busca de ayuda para sus preocupaciones económicas.
Sócrates, que está en el aire, dentro de un "cesto", le dice a Estrepsiades: "Ven
1 Versión modificada de la ponencia presentada a la I
Jornada de Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica
organizada por la Sociedad Española de Psicoanálisis en
Sevilla el 25 de junio de 1994.
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échate aquí... sobre el lecho... Piensa un rato sobre asuntos que te interesen...
Considera y examina intensamente, junta tus pensamientos, permite que tu mente
gire en todos los sentidos de las cosas. Si encuentras dificultades, salta enseguida a
otra idea...". Sócrates, flotante en su cesto-sillón de psicoanalista, aparentemente
situado por encima de las preocupaciones concretas y abierto a las significaciones
simbólicas, invita a Estrepsiades a tenderse en el lecho-diván y a asociar
libremente. ¿Es un invento del satírico Aristófanes? ¿Es una técnica psicoterápica
que ya se practicaba en aquel la época? Dejen ustedes que su mente gire en todos
los sentidos de las cosas y verán que la asociación libre, tan propia de la técnica
psicoanalitica, debía ser un elemento “técnico” conocido antes de J.C. y objeto ya
en aquella época, como ahora, de comentarios satíricos.
Históricamente, el psicoanálisis procede de la evolución de las psicoterapias
prepsicoanalíticas. Viene a señalar la entrada de la psicoterapia en los salones de
la sociedad científica, aunque fuera con las naturales y conocidas reticencias. Deja
atrás los ropajes mágicos, supersticiosos o religiosos con que se revestían aquéllas,
adquiere identidad propia e historia propia y se hace fácilmente diferenciable de
sus precedentes. En cambio, la psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha no
es un producto de la evolución de aquellas psicoterapias prepsicoanalíticas; al
contrario, es una transformación del psicoanálisis que deriva históricamente de él:
de él procede, de él toma todas sus orientaciones y con él se contrasta y se
confronta continuamente. No es de extrañar que resulten difícilmente
diferenciables si hacemos abstracción de que la psicoterapia psicoanalítica
recupera como objetivo primordial el que lo había sido también inicialmente del
psicoanálisis: el terapéutico.
Antes hemos definido la psicoterapia como una actividad terapéutica
encaminada a aliviar el dolor y el sufrimiento mediante procedimientos
psicológicos y relacionales. Para hacer la definición más científica, la habríamos de
completar añadiendo que la actividad terapéutica debe amoldarse a una técnica,
siguiendo un método basado en una teoría psicológica. Tendríamos que reconocer
entonces que shamanes, curanderos, etc., también tenían sus técnicas y sus teorías
y que sus prácticas, aunque fueran primitivas y de carácter magico animista o
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supersticioso, eran psicoterápicas. Desde aquellos tiempos los factores
técnicos en que se asienta la psicoterapia siguen siendo aproximadamente los
mismos: sugestión, persuasión, catarsis, adaptación y conocimiento. Uno de los
principales méritos de Freud fue el de seguir estudiando los agentes y factores
curativos para depurar la teoría de sus residuos mágicos y supersticiosos y
dedicarse sistemáticamente a desarrollar una técnica y una teoría fundamentalmente
psicológicas, “cientifica” en el decir de Alexander porque está basada
en el “conocimiento de la enfermedad”. No obstante, Freud no creó el psicoanálisis
como quien dice de la nada, sino que se inspiró en una serie de métodos
psicoterapéuticos tan antiguos como la propia humanidad que habían ido sentando
las bases de lo que luego habría de ser la psicoterapia psicoanalítica. Situándonos
en esta perspectiva histórica, hablaremos a partir de ahora de psicoterapias prepsicoanalíticas
o prefreudianas por un lado y de psicoanálisis y psicoterapias
psicoanalíticas por otro. Históricamente, las psicoterapias prepsicoanalíticas
preparan el camino al psicoanálisis. En cambio, las psicoterapias psicoanalí ticas
parten del psicoanálisis: son postpsicoanalíticas.
El método psicoanalítico, tanto por su relativa sencil lez conceptual como por
su relativa brevedad, estaba en sus momentos iniciales más cercano a lo que hoy
llamamos psicoterapia psicoanalítica, pero en su desarrollo ulterior se fue haciendo
cada vez más complejo. Su aplicación iba requiriendo cada vez más tiempo, puesto
que la tarea de bucear en el mundo interno y de articularlo con el externo a través
de la relación transferencial psicoanalítica no parece tener límites.
Consiguientemente, la duración del proceso psicoanalítico tiende también a
prolongarse, a la vez que se van desarrollando técnicas de psicoterapia
psicoanalítica fundamentalmente similares al psicoanálisis pero claramente
encaminadas a conseguir una abreviación del procedimiento con una limitación de
los objetivos. Si el acento abreviador se pone en el tiempo hablaremos de
psicoterapias psicoanalíticas breves; si en el procedimiento o el objetivo, de
psicoterapias psicoanalíticas focales.
Así, pues, podríamos hacer una diferenciación entre psicoanálisis y
psicoterapia psicoanalítica basada en que esta última se propone, por una parte,
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unos objetivos más limitados que los del psicoanálisis y, por otra, alcanzarlos
en un tiempo más breve. Esto se traduce generalmente en aspectos formales, como
el número de sesiones por semana y el uso del diván o del "cara a cara". Pero, por
mucho que se tienda a acentuar estas diferencias formales, la distinción de fondo
se hace difícil. No se puede detectar ningún factor que por sí solo resulte esencial
o definitorio del psicoanálisis o de la psicoterapia psicoanalítica cuando se quiere
oponerlos entre sí como esencialmente diferentes. Es evidente que el uso del "cara
a cara" con una o dos sesiones por semana y la limitación relativa de objetivos
caracterizarían en la práctica la situación psicoterápica frente a la situación
psicoanalítica, más definida por el uso del diván y la mayor frecuencia de sesiones
con la intención de favorecer y fomentar la experiencia y el proceso
psicoanalíticos. No obstante, en la práctica cabe la posibi lidad de que el proceso
psicoanalítico no se produzca o se produzca muy limitadamente aunque la
situación sea psicoanalítica. Y a la inversa: también es posible que en una situación
psicoterápica llegue a producirse un proceso psicoanalítico siempre que la
metodología y el setting sean apropiados y respeten los principios fundamentales
del psicoanálisis.
Podríamos recordar aquí la famosa metáfora de Freud sobre el latón de la
psicoterapia y el oro del psicoanálisis. Pero hay que tener en cuenta que Freud no
se refería en aquel la época a lo que ahora llamamos psicoterapia psicoanalítica
sino a las psicoterapias que ahora llamamos de inspiración psicoanalítica y que son
aquellas que, utilizando los parámetros psicoanalíticos para la comprensión del
proceso, siguen no obstante usando los factores terapéuticos prepsicoanalíticos
(sugestión, persuasión, catarsis...) como fundamento de la acción terapéutica. La
metáfora freudiana podría aplicarse ahora a las diferencias entre psicoterapia de
inspiración psicoanalítica y psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha. Cuando
se /la sigue utilizando para diferenciar el psicoanálisis de la psicoterapia
psicoanalítica propiamente dicha (no de la psicoterapia de inspiración
psicoanalítica) se puede dar la impresión poco elegante de querer utilizar el oro
del psicoanálisis para despreciar el latón de la psicoterapia. Y no es eso: si hay oro,
lo hay tanto en el psicoanálisis como en la psicoterapia psicoanalítica, aunque las
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aleaciones y las proporciones puedan ser distintas y aunque, evidentemente, el
psicoanálisis sea el crisol en el que se ha forjado la psicoterapia psicoanalítica.
Los historiadores suelen situar el precedente directo del psicoanálisis en las
experiencias hipnóticas y en los diversos intentos históricos de aplicación
terapéutica de las mismas y nos remiten, por ejemplo, a Mesmer porque en él se da
la coyuntura de una aplicación terapéutica de factores curativos a través de la
relación personal y apoyándose en un sistema teórico explicativo de apariencia
científico-racional (el magnetismo animal). Verdaderamente, el estudio y la
aplicación terapéutica de la hipnosis es una visagra histórica entre la psicoterapia
prepsicoanalítica y la psicoterapia psicoanalítica. Es la visagra que abre la puerta
desde los supuestos prepsicoanalíticos al supuesto basico y básicamente nuevo del
psicoanálisis freudiano: el inconsciente. Es con Freud actuando todavía en sus
primeros tiempos de psicoterapeuta prepsicoanalítico que la hipnosis se aplica a la
recuperación de recuerdos traumáticos olvidados y empieza a elaborarse la teoría
del inconsciente dinámico y de la represión.
A partir del concepto de inconsciente y del de represión, sistematizados
psicológicamente por Freud, aparece un nuevo factor terapéutico definitorio en
principio del psicoanálisis como método terapéutico: la concienciación. "Hacer
consciente lo inconsciente" es el slogan que propone Freud en los primeros
tiempos del psicoanálisis y para ello hay que "deshacer las represiones" y "vencer
las resistencias" por medio de la "interpretación" en el contexto de la relación
terapéutica. Pero la concienciación no siempre lleva consigo el deseado cambio
terapéutico ni la esperada modificación de la personalidad ni la resolución de los
síntomas. ¿Qué ocurre? Freud tiene que enriquecer su concepción del inconsciente
y de la represión (un indudable progreso en la comprensión psicológica de los
trastornos mentales) con una concepción teórica de la estructura de la
personalidad. A la teoría topográfica (consciente-inconsciente) se le añade la
teoría estructural (Ello, Yo y Superyó) y el nuevo slogan es "donde había Ello debe
haber Yo"... El Yo debe extenderse y dominar más y más territorio del Ello. La
impulsividad debe someterse a la racionalidad. La personalidad se desarrolla y
madura.
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La combinación de ambos slogans (hacer consciente lo inconsciente y
expander el dominio del Yo sobre el Ello) establece una clara diferencia entre los
métodos y objetivos de las psicoterapias prepsicoanalíticas los del nuevo método
psicoanalítico. Los factores terapéuticos prepsicoanalíticos (sugestión, catarsis,
etc.) dejan paso a los factores terapéuticos psicoanalíticos (concienciación,
crecimiento, maduración y desarrollo del Yo) sin que ello quiera decir que aquéllos
no continúen funcionando. Es verdad que la técnica psicoanalítica se aplica a
reducir al mínimo su funcionamiento, pero la suges tión y la catarsis, sin ser
objetivos propios del psicoanálisis, siguen siendo factores que intervienen
inevitablemente en el proceso terapéutico.
Las psicoterapias no psicoanalíticas, como las prepsicoanalíticas, siguen
basándose fundamentalmente en un sometimiento del Yo a la influencia y la autoridad
de otro Yo, ya sea personal o comunitario, que refuerza las estructuras
normativas, superyoicas e ideológicas (creencias morales, religiosas, sociopolíticas,
etc.). En las psicoterapias no psicoanalíticas se tiende a reforzar la represión en vez
de resolverla y a dificultar la concienciación en vez de facilitarla. El shamán, el
curandero, el consejero religioso y hasta el médico en su papel de autoridad
tienden a limitar el Yo del paciente, a someterlo... Tienden a incrementar la represión
normativa en detrimento de los dos slogans básicos del psicoanálisis.
Pero la técnica psicoanalítica sigue haciéndose más y más compleja. Junto a
las formulaciones teóricas que he resumido en los dos slogans freudianos, la
técnica del psicoanálisis va profundizando y teorizando cada vez más la influencia
terapéutica de la relación interpersonal. Todos los factores terapéuticos de las
psicoterapias en general – la sugestión, la persuasión, la catarsis, y especialmente
la interpretación – son factores terapéuticos relacionales que sólo se dan en el
contexto de una relacion. Y la relación, sobre todo la peculiar relación que se
organiza entre terapeuta y paciente (entre persona dispuesta a ayudar y persona
que necesita y pide ayuda emocional) es cada vez más el foco de estudio y
mormativizacion del psicoanálisis. Además de la concienciación y el desarrollo del
Yo mediante la interpretación, los fundamentos de la terapia psicoanalítica se
sitúan también en la organización y mantenimiento del setting o encuadre
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relacional. Aparecen así los conceptos de transferencia y contratransferencia,
tan centrales en la teoría y la técnica psicoanalíticas. La transferencia, entendida
en sentido estricto como la relación emocional del paciente con el psicoanalista, es
un fenómeno psicoanalítico; pero, entendida en un sentido más amplio, es un
fenómeno psicológico que se da universalmente en toda relación. Lo mismo
podríamos decir de la contratransferencia, que es en realidad un caso especial de
transferencia, aunque de ella se haga una peculiar utilización técnica en el
psicoanálisis. Esta universal idad psicológica de la transferencia es la que confiere
al conocimiento psicológico derivado de la práctica psicoanalítica un carácter de
conocimiento psicológico universal, a pesar de que provenga de una praxis
originariamente psicopatológica y terapéutica.
El estudio del fenómeno transferencial nos lleva a la comprensión de
funcionamientos psicológicos también universales, como la proyección, la
identificación proyectiva, la confusión, y, en general, a lo que se ha llamado
relación de objeto y, por ende, a los procesos de diferenciación y adquisición de la
identidad personal, a la idea de un proceso natural de crecimiento y diferenciación
y a la de la necesidad o conveniencia de la intervención terapéutica – la
psicoterapia – cuando este proceso se detiene o se desvia.
Todo esto diferencia el psicoanálisis de las psicoterapias no psicoanalíticas
(incluida la de inspiración psicoanalítica), pero no de las psicoterapias
psicoanalíticas propiamente dichas, o sea, de aquellas que no sólo se inspiran en
los conocimientos psicoanalíticos, sino que intenta aplicar lo más fielmente posible
sus principios metodológicos o técnicos (entre ellos el que se refiere a la necesidad
de que la formación del terapeuta incluya su propia experiencia psicoanalítica
personal).
Antes hablábamos de la posibilidad de diferenciar psicoterapia
psicoanalítica y psicoanálisis por los aspectos formales del procedimiento técnico.
Evidentemente que, desde este punto de vista, se pueden diferenciar por la
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duración, el ritmo semanal de sesiones, la utilización del "cara a cara" o del
diván, etc. Pero la realidad es que hay psicoterapias sin límite de duración y
también las hay con diván. Instrumentalmente tampoco es fácil diferenciarlas de
una forma clara y contundente. Utilizan los mismos instrumentos psicológicos: el
setting o encuadre, la comprensión e interpretación de la tansferencia y la
contratransferencia, etc., etc. Claro que hay diferencias en cuanto a la profundidad
del proceso que se ponga en marcha, pero tampoco en estos términos resulta fácil
establecer una diferenciación clara.
Puede decirse que la diferencia definitoria radica en el "proceso
psicoanalítico" y que éste se da en el psicoanálisis y no en la psicoterapia
psicoanalítica. No dudo que este proceso se produzca en general más
profundamente y más intensamente con el psicoanálisis, que es más profundo y más
intensivo que la psicoterapia psicoanalítica, pero la realidad es que hay
psicoanálisis en los que el proceso psicoanalítico no llega a producirse con
suficiente profundidad y, a la inversa: en algunas psicoterapias psicoanalíticas
puede producirse un verdadero proceso psicoanalítico. Es posible que una
psicoterapia psicoanalítica de dos sesiones semanales curse con proceso
psicoanalítico y que un psicoanálisis de cuatro cinco curse sin proceso psicoanalítico.
Claro que, en el primer caso, se trataría de un éxito extraordinario de la
psicoterapia, mientras que, en el segundo, sería un fracaso del psicoanálisis. Pero,
en mi experiencia, he podido comprobar que ambas cosas suceden y eso hace que
el criterio basado en el proceso psicoanalítico no pueda ser considerado como
totalmente definitorio de la diferencia entre psicoanálisis y psicoterapia
psicoanalítica.
En todo caso, el criterio diferencial basado en el concepto de proceso
psicoanalítico no hace más que trasladar el problema de la definición diferencial
entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica a la definición de "proceso
psicoanalítico". Algunos autores (Meltzer, por ejemplo) han comparado el proceso
psicoanalítico a un proceso natural, planteándolo como similar al proceso de creci -
miento mental que llevaría desde la relación primitiva de tipo sensorial a la
relacion simbólica, base de la capacidad creativa del hombre. Si fuera así, habría
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que pensar que el psicoanálisis tiene como función específica restablecer el
proceso natural de crecimiento mental que habría quedado patológicamente
detenido o desviado por alguna causa. Si la causa de la detención o desviación
fuera orgánica e irreversile (una lesión encefalítica, por ejemplo) el psicoanálisis,
sencillamente, no estaría indicado; pero la psicoterapia psicoanalítica, tampoco. Lo
estarían tal vez psicoterapias de otro tipo: como las reeducativas, etc., que
tendrían de común con las psicoanalíticas el mero hecho de estar basadas en la
relación y quizás en algunos conocimientos psicoanalíticos, aunque en el fondo
vendrían a resucitar las antiguas psicoterapias prepsicoanalíticas basadas en el uso
sugestivo, persuasivo, normativo y educativo de la relación terapéutica.
Francamente, no veo una forma clara de diferenciar de manera totalmente
definitoria la psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha del psicoanálisis. Me
viene a la memoria aquella anécdota que se atribuye a Dalí. Cuando le propusieron
diferenciarse de Picasso, dijo: Picasso es español, yo también; Picasso es un gran
pintor, yo también; Picasso es comunista, yo tampoco. ¿Era un criterio político la
única diferencia entre Dalí y Picasso y el aparentemente contradictorio "tampoco"
señala que la diferencia no es propiamente diferencia? No obstante, todos
(empezando por el propio Dalí) sabían que Dalí y Picasso son diferentes, como
todos nosotros sabemos que la psicoterapia psicoanalítica y el psicoanálisis son
diferentes.
Al contrario, en lo que pienso es en una característica de la psicoterapia
psicoanalítica propiamente dicha que todavía viene a confundirla más con el
psicoanálisis. No me parece posible que ningún psicoterapeuta haga bien una
psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha si no ha tenido él mismo la ocasión
de pasar por una experiencia psicoanalítica. Si no ha vivido en su propia carne
(permítanme la metáfora porque quiero decir en su propia experiencia psicológica)
la intensidad de la transferencia, la comprobacion de que la transferencia puede
distorsionar la percepción de la realidad, la comprobación incluso de que la
contratransferencia puede perturbar la relación terapéutica de la misma manera
que puede iluminarla, no es posible que un psicoterapeuta pueda hacer una
psicoterapia psicoanalítica.
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Volviendo el argumento del revés, si para hacer una psicoterapia
psicoanalítica es necesario haber pasado personalmente por una experiencia
psicoanalítica, debe haber necesariamente alguna diferencia entre psicoanálisis y
psicoterapia psicoanalítica. La realidad es que, quienes estamos profesionalmente
familiarizados con la psicoterapia y el psicoanálisis sabemos diferenciarlos, pero
nos encontramos en la práctica imposibil idad de establecer definiciones
claramente diferenciales. Insight, interpretación de la transferencia, asociación
libre, neutralidad benevolente, estructuracion del setting, cambio terapéutico,
neurosis transferencial, etc., son conceptos que, todos juntos en una sola
configuración, nos hacen reconocer el psicoanálisis, aunque ninguno de ellos sirve
por separado para establecer un criterio diferencial respecto a la psicoterapia
psicoanalítica propiamente dicha. Todo lo que resulta esencial para el psicoanálisis
puede serlo también para la psicoterapia psicoanalítica. Lo que les diferencia es la
configuración total y, especialmente, por lo menos en lo más visible, la forma en el
tiempo y el espacio. La limitación del ritmo de sesiones a dos por semana y la
configuración espacial del cara a cara comportan en general una limitación
cuantitativa de los objetivos (más a largo plazo y de cambio estructural en el
psicoanálisis; más a medio plazo y de cambio terapéutico en la psicoterapia
psicoanalítica). Se trataría de un continuum con el psicoanálisis en un extremo, en
el que se acentuan al máximo todos los rasgos definitorios del proceso
psicoanalitico, y la psicoterapia en el otro extremo, menos estricta en la
preservación completa de todos aquellos rasgos. No obstante, es preciso reconocer
que en casos excepcionales los extremos del continuum se tocan y llegan a
confundirse: un psicoanálisis estricto en su forma puede funcionar en el fondo con
limitaciones que le asemejan a una psicoterapia psicoanalítica, en tanto que una
psicoterapia psicoanalítica puede convertirse en un proceso que conlleve la puesta
en marcha de dinamismos profundos y la consecución de objetivos más propios del
psicoanálisis. Esta posibil idad de que el continuum psicoanálisis-psicoterapia
psicoanalítica deje de ser lineal para convertirse en circular al aproximarse sus dos
extremos, plantea problemas teóricos importantes y es una de las razones de que,
en la práctica, la definicion diferencial estricta sea imposible.
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