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Actividades 2010 Barcelona, España.

Histoire d’une rencontre entre la pédiatrie, la Médecine et la psychanalyse : hasard, besoin, désir ?

Conférence du 15 Octobre 2010 - Barcelone
Danièle Brun
Professeur émérite à l’université Paris-Diderot
Membre d’Espace analytique
Présidente de la Société Médecine et psychanalyse (SMP)

Je voudrais d’abord vous parler de la rencontre entre médecine et psychanalyse avant de parler de la pédiatrie. Car ces deux disciplines ont lié une partie de leur histoire avec Freud.
Freud qui ne se destinait pas à la médecine dans ses jeunes années raconte comment il s’y décida . A l’époque, il s’intéressait surtout à Darwin et à l’âge de 18 ans, il est allé écouter une conférence dont le thème portait sur un essai de Goethe intitulé La Nature qui l’impressionna fortement. Cela se passait peu de temps avant son baccalauréat et c’est cela qui décida de son inscription en médecine. Goethe est d’ailleurs l’un de ses auteurs de référence les plus importants et il cite Faust à maintes reprises, comme pour transmettre avec les mots du poète les images nécessaires à son propos. L’histoire de Faust et de Méphistophélès peut également illustrer certains aspects de la relation médecin-malade. J’espère avoir un peu de temps pour vous en donner un exemple. Freud au cours de ses études et de ses premiers passages en laboratoire passa donc de l’histologie du système nerveux à la neuropathologie et à l’étude des névroses. « Mon manque de véritable disposition médicale n’a pas beaucoup nui à mes patients. Car le malade n’a pas grand avantage à ce que, chez le médecin, l’intérêt thérapeutique soit à prédominance affective. Le mieux pour lui est que le médecin travaille avec sang-froid et le plus correctement possible . » La phrase n’a rien perdu de sa vérité aussi bien pour comprendre la place de la psychanalyse dans la médecine moderne que les modalités de la collaboration entre médecins et psychanalystes à l’hôpital comme en privé.
Cela dit la phrase permet aussi de revenir aux débuts de Freud avec Joseph Breuer, son aîné et ami, médecin réputé dans la Vienne de la fin du 19 ème siècle. Leur rencontre a été doublement déterminante pour la Naissance de la psychanalyse et pour le statut de la médecine dans la psychanalyse.
C’est dans le laboratoire de physiologie du professeur Ernst Brücke où il resta 6 ans de 1876 à 1882 que Freud rencontra Joseph Breuer et que Breuer le remarqua.
Je vais revenir sur les enjeux de cette rencontre car ils illustrent bien, à mon sens, les relations entre médecine et psychanalyse. Breuer s’occupa d’Anna O. pendant presque 2 ans et au cours de l’été 1881, il vint souvent rendre visite à Freud dans sa chambre d’étudiant pour lui parler de cette jeune malade si intelligente et assaillie de symptômes hystériques : troubles de la vue et du langage, anorexie, toux nerveuse, et difficultés à marcher. Freud ne rencontra jamais Anna O mais je crois qu’elle exerça une forte influence sur ses travaux ultérieurs et notamment sur la distance que Freud prit avec la médecine. On sait maintenant que l’hystérie était un fléau pour la médecine depuis le Moyen-âge, un peu comme le fut la lèpre ou comme l’est aujourd’hui le Sida. Pourquoi cette comparaison ? parce que c’est sur l’impuissance de la médecine à guérir l’hystérie que Freud a bâti la psychanalyse. Impuissance de la médecine devant des symptômes extrêmement handicapants mais sans lésion neurologique repérables.
Si l’impuissance de la médecine à guérir l’hystérie est à l’origine de la création de la psychanalyse, ce fut d’abord une question de hasard. Je pense en particulier au hasard de la rencontre entre Freud et Joseph Breuer dans le laboratoire de physiologie du Pr. Brücke en 1878. À cela s’ajouta l’intérêt de Breuer, praticien confirmé, pour ce jeune et brillant collègue qu’était Freud et l’éveil partagé de leur désir de comprendre et de savoir pour la jeune patiente de Breuer : la fameuse Bertha Pappenheim, dite Anna O., pour la postérité. Et puis il y eut ces soirées d’été 1882 à Vienne où Breuer éprouva le besoin d’aller voir Freud dans sa chambre d’étudiant pour lui raconter ses séances avec Anna O. le désir de Freud s’éveilla alors pour cette jeune fille et surtout pour sa pathologie. Il n’oublia jamais ce que Breuer lui raconta bien qu’il n’ait jamais rencontré cette patiente. Et il est vraisemblable que cette influence se fit sentir lorsque Freud vint à Paris suivre les leçons de Charcot à La Salpétrière.
L’impuissance de la médecine est un élément important qui traverse l’histoire des relations entre les deux disciplines et que les médecins redécouvrent aujourd’hui quelles que soient les avancées scientifiques, les progrès thérapeutiques et l’allongement des survies.
Nous avons encore affaire à cela aujourd’hui, simplement on ne pense pas à y réfléchir à l’appui de ces critères. Ce facteur organise les besoins des médecins et il est donc très important de les prendre en considération.
Confrontés à l’impuissance de leurs moyens thérapeutiques, étonnés devant les obstacles et les résistances qu’oppose le corps à la diversité des thérapeutiques, les médecins découvrent de plus en plus souvent la part psychique qui tente de se frayer un passage dans la maladie. C’est alors qu’à l’occasion d’une forme conjointe d’écoute et de prise en charge, les manifestations de l’inconscient logées dans le corps malade peuvent être prises en compte.
Ce sont des circonstances qui, de quelque côté qu’on les prenne, sont certainement liées à l’histoire des sciences mais de façon plus essentielle et indépendamment des périodes à au croisement de trois facteurs : le hasard, le besoin et le désir. Je veux parler du hasard de la rencontre entre Breuer et Freud — hasard dont chacun de nous peut faire l’expérience à un moment ou à un autre de sa vie —, du besoin de soigner ou d’être soigné et de comprendre ou d’être compris pour ce qui est du point de vue thérapeutique. Je veux enfin parler du désir, non seulement celui de guérir mais aussi celui de satisfaire un narcissisme dont on peut penser qu’il trouve ses origines dans l’enfance de tout un chacun et qu’il s’accomplit par des voies différentes. sbesoin-désir se sont ainsi entremêlés sur le fond d’impuissance séculaire de la médecine à soigner et à guérir les troubles de l’hystérie qui atteignaient les fonctions vitales sans lésion apparente.
Hasard, besoin, désir : voilà le modèle dont chacun de nous peut, me semble-t-il, s’inspirer pour retrouver les différentes étapes de sa rencontre avec la médecine et avec la psychanalyse. Que l’on soit ou non médecin, chacun peut, je crois, y découvrir les sources de son intérêt et éventuellement les mesures de repli qu’il ou elle impose à son désir pour faire prévaloir le besoin de soigner, quitte à oublier le hasard qui mène jusque-là.
Du côté des patients maintenant, à un premier niveau, celui des faits, on sait que la découverte de la maladie comporte toujours une part de hasard, quels que soient les progrès de l’épidémiologie ou des facteurs prédisposant. Le besoin de soins est alors évident et il organise la relation entre le médecin et son malade. La place à accorder au désir, et plus particulièrement aux désirs inconscients est plus subtile. Disons qu’ils s’avancent masqués dans le besoin de soins. L’irrationnel qui caractérise les manifestations du désir inconscient est déjà perceptible à ce moment-là. On en découvre les indices dans la multiplicité des réactions des patients aux effets des traitements. N’oublions pas que le traitement est l’attribut du médecin, son accessoire principal de sorte que sa mise en cause par le patient, même lorsqu’elle est justifiée par des malaises ou par des intolérances, traduit une demande adressée à celui qui l’a prescrit et dont la bienveillance et bienfaisance sont ainsi soupçonnées. Que me veut-il ? du bien ? du mal ?
C’est sous la rubrique : hasard, besoin, désir que je souhaite poursuivre et vous présenter le parcours de notre association la société Médecine et Psychanalyse au sein duquel mon parcours personnel trouve évidemment une place. En matière de psychanalyse comme en matière de médecine d’ailleurs, il est tout à fait important d’examiner comment ces trois registres s’imbriquent et se recoupent. D’une certaine façon, c’est ce qui guide les travaux de thèse à l’université où j’ai pu faire habiliter un centre de recherches qui s’appelle CRPM et qui permet à des psychologues de terrain ou à de jeunes psychologues de venir élaborer des thèmes de recherche théorico-cliniques.
Dans un premier temps, pour faire évoluer une collaboration sur le terrain, à l’hôpital ou dans les cliniques, il faut accorder beaucoup d’attention à la demande d’aide des médecins, surtout si elle est soutenue par un sentiment d’impuissance ou de malaise dans la relation avec leurs malades. Telles furent les circonstances qui ont présidé à ma rencontre avec la pédiatrie dès les années 70, et qui ont guidé mes travaux dans le service de cancérologie de l’enfant de l’Institut Gustave Roussy.
Ce fut pour moi un hasard de rencontrer la fondatrice de la cancérologie de l’enfant en France, de trouver chez elle des vacations de psychologue et d’être incitée par elle à entreprendre des recherches sur la guérison du cancer chez l’enfant. C’était un besoin pour le service et la question du désir pour l’enfant s’est très vite posée au cours de mes rencontres avec les familles et de mes échanges avec les soignants. La triade hasard, besoin, désir convient en ce cas aussi à restituer les différentes étapes de ce travail.
Demander l’aide des psychanalystes : c’est ce que des pédiatres de renom, engagés dans le traitement de maladies graves de l’enfant : cancer, leucémies …, ont fait dans les années 60 à Paris et c’est ce qui a ouvert la voie à une collaboration plus systématique. Elle a démarré au nom de la mère et de l’enfant, au nom des parents de l’enfant, au nom des soignants qui les accompagnaient. Les demandes d’aide ont émergé de la part des médecins et bien que cela se soit fait sur un mode très médical, l’importance de la collaboration s’est précisée. Le travail effectué par Ginette Raimbault pendant de longues années auprès des familles et des enfants a fait date. Son patron, célèbre néphrologue, le Pr. Pierre Royer voulait simplement, comme il le dit lui-même dans une intervention au Collège de médecine dont je parlerai bientôt, devenir plus habile « dans le maniement des rapports humains. »
On peut tenir cette demande, quelle que soit l’ambiguïté de sa formulation, pour le paradigme de ce qui justifie aujourd’hui encore l’essence des rapports entre psychanalyse, médecine et pédiatrie. Je pourrai parler pendant des heures des recherches que j’ai menées en pédiatrie, de ce que j’y ai découvert concernant le lien de la mère à son enfant malade, de l’aliénation de l’enfant dans les angoisses de mort de sa mère. Je pourrai aussi longuement parler des retentissements de cette expérience sur ma pratique de psychanalyste. Mais ce n’est pas le sujet de ce soir.
J’en viens maintenant à l’historique de la société Médecine et psychanalyse. Elle a été fondée en 2001 avec une étroite articulation à l’université Paris-Diderot à laquelle j’appartiens et à la recherche universitaire.
C’est une structure associative avec des collègues médecins et psychanalystes, ainsi qu’avec des universitaires. Elle est ouverte sur l’univers du soin médical et on y répond aux différentes propositions de réflexion ou de formation émanant des praticiens. Fondé sur un même souci de réflexion et de prise en considération de la part psychique inhérente au soin médical, un réseau national et européen a pris forme et s’est développé au fil des projets de colloques et des journées scientifiques qui ont eu lieu. Ces journées ont commencé en 1993 avec un premier colloque intitulé Pédiatrie et psychanalyse dont le succès a été considérable, comme si, selon l’expression d’une des intervenants, l’intitulé de ce colloque « avait fait sortir les pédiatres de leur ghetto ».
Ils ont manifesté leur intérêt en venant nombreux. Ils ont également montré leur mobilité, ce qui était une nouveauté. Leur mobilité, c’est-à-dire leur aptitude à sortir de leur hôpital, de l’univers médical pour parler de leur pratique, des difficultés qu’ils rencontraient avec les parents, les adolescents, les jeunes enfants, les fratries, sans compter les soignants eux-mêmes. Il se sont exposés à l’écoute et au regard des psychanalystes de la tribune. Cette mobilité géographique a favorisé leur mobilité psychique. La mobilité est une variante de ce que j’appelle l’extraterritorialité. Elle est importante à mes yeux, de même que le respect de la bi-disciplinarité. Il faut un médecin chaque fois qu’il y a un psy. Ce sont deux notions clés de l’expérience de la SMP.
Cela confirme le fait que les psychanalystes n’ont pas à être dans une position de savoir. Je pense d’ailleurs que la clinique des somaticiens est bien plus variée et plus riche que celle des psychanalystes. Je pense également que les pédiatres et les gynécologues-obstétriciens ont une familiarité avec l’ambivalence des femmes et des mères dont ils ne savent que faire. Ils n’ont généralement ni le temps ni les lieux pour en parler et pour découvrir comment les inclure dans leur pratique quotidienne. C’est à cela que servent nos colloques et nos groupes d’échanges. Ils contribuent tout autant à la formation des médecins qu’à celle des psychologues et des psychiatres qui, même si ils ont un parcours analytique personnel, se laissent trop souvent absorber par la réalité médicale au détriment d’une reconnaissance de la personne du patient et de l’inscription de son histoire de vie dans celle de son corps.
Il fut un temps où nos activités ont inclus des rencontres trimestrielles avec des groupes sur la pratique des participants. C’est là que Conrad Stein qui était président d’honneur de la Société Médecine et Psychanalyse mit en application une méthode de travail en groupe différente de ce qui se fait dans les groupes Balint. L’originalité de cette méthode tient à la réflexion sur les identifications croisées que suscite parmi les participants l’exposé initial fragmenté et fragmentaire sur un patient, dont l’histoire n’a pas à être prise comme objet ni comme objectif d’investigation. Ce sont surtout les représentations que l’histoire du patient éveille chez chacun des participants qui est mis en travail.
À la société Médecine et psychanalyse notre expérience, au fils des ans, s’est élargie à l’ensemble des disciplines médicales. On a fait également appel dans nos colloques à des anthropologues, des philosophes et des théologiens. Notre expérience vise à rétablir une approche conjointe du symbolique et du réel en matière de suivi des malades, tout en laissant une large place à l’imaginaire.
Les trois registres du réel, du symbolique et de l’imaginaire promus par Lacan ont également une grande pertinence dans le champ de la médecine.
Je rappelle à ce sujet qu’en 1966, après que Jenny Aubry ait été nommée chef de service à l’hôpital Necker-Enfants malades, Jacques Lacan a tenu une conférence au Collège de médecine qu’il intitula « La place de la psychanalyse dans la médecine ». Il a montré comment l’impuissance de la médecine face aux demandes et aux revendications de soins exceptionnels des malades et de leurs familles ne ferait qu’augmenter au fils des ans. Il a montré aussi que de « marginale » qu’elle était dans la médecine, la psychanalyse deviendrait essentielle. Il dit même qu’elle représenterait « la chance de survie de la position strictement médicale ». « Il n’est pas nécessaire d’être psychanalyste ni même médecin pour savoir que lorsque notre meilleur ami qu’il soit du sexe mâle ou femelle nous demande quelque chose, ce n’est pas du tout identique et parfois même diamétralement opposé à ce qu’il désire ».
Un dernier mot sur nos projets : Après nous être réunis sur le thème de l’annonce, sur celui de la décision et sur celui du statut de la femme dans la médecine, notre prochain colloque de janvier 2011 a pour titre « Nouvelles formes de vie et de mort : une médecine entre rêve et réalité ».
Nous projetons également de reprendre nos groupes de travail sur la pratique en maintenant la double appartenance des participants et des intervenants, à un rythme trimestriel au moins. Voilà et nous sommes ouverts aux différentes propositions qui émanent de nos interlocuteurs.
J’aborderai un dernier point si j’en ai le temps, quitte à le réserver pour la discussion ou pour une autre rencontre : c’est celui du rôle des psychanalystes dans les équipes médicales.
Comment, au regard de ces différents paramètres, concevoir le rôle des psychanalystes dans l’univers médical ?
Si présents aux staffs et auprès des malades, si insérés à la recherche clinique qu’ils puissent être, les psychanalystes ont-ils — et l’ont-il jamais eu ?— un mot à dire dans les décisions qui se prennent ? La question exige deux approches, l’une qui portera sur le fond et l’autre sur la forme.
Sur le fond, selon mon expérience, la réponse est « aucun », et cela se comprend au regard de la spécificité de chaque formation, connaissant aussi la prévalence du médical entre les parties en présence. Je n’oublierai jamais — et je tiens souvent à la rappeler — la petite phrase que m’adressa Odile Schweisguth le jour où, après avoir accepté ma candidature, elle me fit faire la visite de son service : « Ici, me dit-elle, la mort n’est pas un fantasme », ce en quoi elle exprimait aussi la présence d’une pensée obsédante chez les parents des enfants et chez eux-mêmes. C’était clairement, me sembla-t-il, m’engager à avoir les pieds sur terre, même si, à mes yeux, les enfants devaient être considérés comme vivants, désirants et parlants jusqu’à l’épisode potentiellement final ou en attendant les signes de leur guérison. D’une certaine manière, Odile Schweisguth partageait cette conception de l’enfant. Elle le montrait tout au long des traitements qui faisaient son quotidien, et jusqu’aux phases dites terminales. Notre collaboration s’en est trouvée facilitée. Elle s’est inscrite au cœur des questions de vie et de mort en pédiatrie dont les progrès de la médecine, dès cette époque, renouvelaient l’approche.
S’il est vrai et s’il reste vrai qu’à l’hôpital « la mort n’est pas un fantasme », les représentations que son éventualité fait surgir procèdent de l’activité fantasmatique. La part que chacun prend à cette activité ne se confond pas avec la peur de la mort. Elle est le plus souvent soustraite à la conscience. Sans doute parce que la réalité de la maladie justifiant l’alliance thérapeutique contribue à dédouaner chacun de la responsabilité et de la culpabilité inhérentes aux enjeux de la levée du refoulement. Ainsi, qu’elle le veuille ou non, la médecine contribue à la levée du refoulement qui pèse sur le fantasme, notamment dans les moments où, à la fin des soins, le patient et sa famille ont l’impression d’être abandonnés, rendus à eux-mêmes sans y être préparés. J’ai beaucoup écrit sur cette question.
C’est ce qui permet de penser aujourd’hui que les progrès de la médecine font régulièrement grimper les exigences de l’inconscient. « Vous nous avez sorti d’un cercle infernal », me dit un jour une mère, qui m’avait détestée parce que j’avais insisté pour qu’elle reprenne des activités en dehors de l’enfant. Elle avait fini par se débarrasser de la culpabilité d’avoir pensé la mort de son enfant alors qu’au bout du compte, en guérissant, il avait échappé à une mort presque programmée par la maladie. Cela ne signifiait pas qu’elle n’était pas contente d’apprendre qu’il était guéri. Elle n’avait pas pu s’en réjouir, ce qui n’est pas la même chose.
Ma conception des modalités de la collaboration entre médecine et psychanalyse, de ses butées mais aussi de ses apports, repose sur cette alliance implicite entre médecins et malades à propos de la négation du fantasme, eu égard au danger psychique que représente sa prise de conscience. Il faut trianguler ce duo médecin-malade-famille. Même si le danger est provisoire il est suffisamment fort pour enfermer l’enfant qui grandit dans une aliénation durable. D’où le bien-fondé d’une collaboration entre ces deux disciplines que sont la médecine et la psychanalyse.

Je vous remercie de votre attention


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