Asociación
Europea
de Historia del Psicoanálisis

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Desde que Freud , en el siglo XIX, creó el psicoanálisis, como método
teórico-clínico en el tratamiento de las enfermedades mentales, la patología
mental ha ampliado su abanico de cuadros clínicos y ha variado muchísimo
desde entonces.
Con el psicoanálisis, Freud revolucionó al mundo, al poner de manifiesto
el valor que tenia lo psíquico, como punto de encuentros y desencuentros
entre las emociones y el pensamiento y demostrando la importancia clínica
de los procesos inconscientes.
Podríamos decir, que Freud nos dio la posibilidad de reconocer todo lo que
el ser humano es capaz de sentir y pensar, abrió la veda a todas las
fantasías, los miedos, los fantasmas , los deseos, ...., Todo esto, como ya
sabemos, gracias a él, creaba conflicto en el ser humano y lo resolvíamos
aparcando en el inconsciente lo que “nos molestaba” , gracias a los
mecanismos de defensa .Dicho de otro modo, Freud dio paso a la patología
del conflicto
En el IEPB vemos a pacientes que se caracterizan por la AUSENCIA : la
ausencia de síntomas ( o como mucho, angustias difusas sin
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representación), la ausencia de conflicto, no hay sueños, no hay
asociaciones, ni lapsus, ni mecanismos de defensa fuertemente
establecidos, étc., solo aparece un empobrecimiento afectivo….
.
Podríamos decir que seria como el negativo de una foto, Foto que hizo
Freud, que nos la describió centímetro a centímetro, y que nosotros
intentamos en la falta, redibujar lo más cerca posible y lo más parecido
posible a la foto que hizo Freíd, es decir la neurosis mental.
La noción de demanda, de ayuda al enfermo y de conciencia de sufrimiento
psíquico nos ha llevado, para cierto tipo de pacientes, en especial para los
de poca mentalización, a la convicción de que un trabajo psicoterapéutico,
puede ayudar a la reconstrucción subjetiva de demanda, de ayuda y de
conciencia de sufrimiento.
Ahora voy a intentar explicar lo que es la mentalización, noción básica del
modelo de P. Marty.
.
Por lo años 60, P, Marty, psicoanalista de la SSP, se percató que una
proporción importante de los pacientes que llegaban a su consulta no eran
susceptibles de psicoanálisis, unos porque no podían soportar el setting ,
tenían grandes dificultades en expresarse con la palabra , otros porque
somatizaban durante el analisis y otros porque sus enfermedades físicas se
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agravaban durante el analisis. A partir de ahí empezó a investigar con
pacientes que tenían enfermedades orgánicas algunos y otros que eran
difícilmente abordables por la cura clásica.
Hasta entonces, siempre se habían considerado los síntomas somáticos
como consecuencia de lo psíquico, sea como conversión, sea como
trastornos funcionales. En psicosomática, el ente humano es considerado
como un organismo en continua organización evolutiva hasta la madurez;
organización que puede ser interrumpida, bloqueada, escamoteada, según
los avatares de la vida.
Cualquier fallo, grande o pequeño, en la organización psicosomática del
individuo, dará paso a una desorganización mental (síntomas psíquicos o en
su máxima expresión: enfermedad mental) o a una desorganización
somática (síntomas o enfermedades somáticas , del comportamiento , ...)
En psicosomática nos preocupa el porqué. Vuelvo a insistir, partiremos del
concepto de mentalización, clave en los desarrollos de la psicosomática.
Siguiendo a Freud, en su punto de vista económico ( más allá del principio
del placer), un exceso de excitaciones puede conducir al individuo, a un
estado traumático , si sus mecanismos de defensa son desbordados.
Estas excitaciones provenientes de los instintos y las pulsiones y
desencadenadas por acontecimientos diversos, han de descargarse y
canalizarse El problema central en psicosomática es el control de la
excitación, cuyo exceso amenaza al aparato mental, sobrecargando,
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desbordándolo y por consecuencia dando lugar a los movimientos de
desorganización.
Así pues, la mentalización sería el trabajo que efectúa el aparato psíquico
permanentemente para permitir una salida a las excitaciones por vía de la
elaboración. Es variable de un individuo a otro y también dentro de un
mismo sujeto.
El trabajo consiste en ligar la excitación a través de sistemas de
representaciones, de asociación de ideas diversas, de reflexión cargada de
afecto.
O sea, el concepto de mentalización, hace referencia a la cantidad y calidad
de representaciones psíquicas, y, define las aptitudes psíquicas, gracias a
las cuales, las experiencias afectivas o pulsionales y/o instintivas, son
simbolizadas y transformadas en representaciones accesibles al
pensamiento.
También esta relacionada con la circulación de los elementos oníricos en la
vida psíquica, es decir con la capacidad de soñar.
Es en el preconsciente donde se produce la circulación de representaciones
entre consciente e inconsciente. El preconsciente es la instancia donde se
producen las ligaduras entre las representaciones de cosas y las
representaciones de palabras. Las representaciones de cosas recuerdan
realidades vividas de tipo sensorio.perceptivo. De aquí surgen las
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asociaciones sensoriales y perceptivas y las de comportamientos (por
ejemplo, hacer algo según un orden)
El preconsciente es el lugar de encuentro de diversas dimensiones
psíquicas. Imaginemos que esta formado por un conjunto de capas que van
desde el inconsciente al consciente También podriamos imaginar al
preconsciente en tridimensional, con un eje vertical que és el de las
asociaciones y con un eje horizontal, que es el de la vida relacional. Como
estos dos sistemas de estratificación interfieren continuamente, es pues el
preconsciente el lugar de reserva de las representaciones de diferentes
épocas de la vida de cada individuo, más o menos ligadas entre ellas y más
o menos dispuestas a aflorar al consciente..
La calidad del preconsciente depende a la vez del espesor de sus capas , de
la movilidad interior de sus representaciones entre las diversas capas y de
la permanencia de su funcionamiento..
Cuando las representaciones son reducidas, superficiales y dan lugar a
pocas asociaciones, pueden reproducir percepciones vividas en la realidad,
sin reminiscencias ni elaboraciones psíquicas , pareciéndose y pudiéndose
confundir con los efectos que da la represión ,pero es una falsa represión,
ya que no se puede reprimir lo que no existe, lo que no es conflicto.
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En ciertos casos el afecto puede parecer mantenido aparte, limitado a las
cosas; las representaciones parecen así reducidas a cosas, perdiendo la
representación de las palabras su carga afectiva y su capacidad de
simbolización.
Estas alteraciones del funcionamiento mental plantean la cuestión de la
mala mentalización, o sea, cuando el preconsciente no juega su rol de
encrucijada, los movimientos inconscientes no pueden expresarse de otro
modo que en lo actual y en la acción. .
La calidad del preconsciente está ligada a la génesis de las funciones
representativas en el curso del desarrollo, lo cual nos lleva a destacar la
importancia de la aparición de la alucinación del objeto del deseo, del
segundo organizador de Spitz (la angustia del octavo mes), de la aparición
de una fobia que caracteriza una etapa en la organización mental, etc,…,
todos ellos elementos que testimonian la constitución de un objeto interno y
de un ¨yo separado, rudimentario, asi como de una verdadera relación de
objeto.
Tanto en los casos en que el preconsciente se ha constituido de forma
deficitaria, como en aquellos otros en que, por exceso de excitaciones, el
preconsciente pierde su valor funcional, el acumulo de excitaciones tiene
un valor traumático, que desencadena un movimiento desorganizador que
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en las neurosis mentales, da síntomas mentales y en las estructuras
descritas, síntomas somáticos o de comportamiento
Ahora voy a explicar lo que entendemos por organización.
La organización es el estado de desarrollo durante la infancia con valor
estructurante. Se constituye a través de programas psicosomáticos
generales y a través de particularidades evolutivas propias del sujeto. La
herencia, lo congénito y las interacciones primeras con la madre,
representan lo esencial de estas particularidades.
Por oposición, la desorganización es el movimiento contra evolutivo que
desestructura al individuo, más o menos profundamente y más o menos
tiempo, hasta encontrar una fijación suficientemente fuerte que le permita
reorganizarse.
Esta desorganización tiene lugar primero en el plano mental, pasando, si las
fijaciomnes no son suficientemente fuertes para parar ese movimiento, al
plano somático dando lugar a las somatizaciones.
Lo que frena el movimiento contra evolutivo, es decir, las
desorganizaciones , son las reorganizaciones que se establecen sobre
ciertos sistemas funcionales complejos, llamados regresión, que paran los
movimientos contra evolutivos de desorganización. Estos sistemas de
regresión corresponden globalmente a otros sistemas de fijación, instalados
en diferentes niveles evolutivos durante el desarrollo del sujeto en el curso
de la estructuración.
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La concepción de la economía psicosomática se basa en el cruce de los dos
instintos fundamentales: instinto de vida, instinto de muerte. Los instintos
de vida son la fuerza subyacente a la organización y evolución . Los
instintos de muerte actuan en sentido contra- evolutivo y tienen una acción
desorganizadora. El efecto desorganizador de los instintos de muerte, sólo
puede ser detenido por las diversas fijaciones establecidas por los instintos
de vida, tanto por la herencia como por el desarrollo individual.
Los puntos de fijación en las neurosis mentales son, por lo general, lo
suficientemente solidos como para que la desorganización finalice en un
síntoma mental. Pero esto no siempre es así, y a veces la desorganización
continua dando lugar a la DEPRESION ESENCIAL, es decir , a una bajada
del tono vital , sin más ( es una depresión vacia, sin objeto). Esta, la
depresión esencial, es la señal de alarma en cualquier estructura, pues abre
las puertas a la desorganización somática.
Una somatización puede tener un valor reorganizante y regresivo, pues
sirve de palier a los instintos de vida, ya que muchas veces la somatización
es la única forma , en muchos individuos de poder acceder a una regresión,
por los beneficios secundarios que la enfermedad proporciona al paciente
Ahora voy a dar una breve reseña nosográfica, con la que trabajamos en la
práctica clínica con estos pacientes.
-NEUROSIS MENTALES :los movimientos desorganizadores de limitan
prácticamente a la esfera mental (síntomas mentales)
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-NEUROSIS DE CARÁCTER. Según P. Marty, la mayoria considerada
como normal .Poseen una organización mental flexible pero frágil. Flexible
porque se adapta la mayoria de veces a los acontecimientos externos
( capacidad de elaborar) pero sin embargo, frágiles , porque ciertos de estos
elementos exteriores, absolutamente aleatorios, tienen un poder
traumatizador y desorganizador, interrumpiendo el funcionamiento de su
preconsciente.
-NEUROSIS DE COMPORTAMIENTO. No tienen una organización
adecuada de Incosciente,Preconsciente,Consciente, y por tanto no tienen
una buena organización del YO. Son individuos que no pueden de ninguna
manera elaborar las pocas representaciones que emergen, hay una
imposibilidad de la puesta a distancia se acontecimientos externos ( estan
sometidos a la realidad inmediata de la perdida de sus objetos sin la
posibilidad de hacer el duelo) y cuya única salida es el comportamiento..
La descripción expuesta hasta aquí, de estas otras estructuras no mentales,
(se utiliza esta nomenclatura para diferenciarlas de las mentales), se basa
pues, en la relación entre las defensas somáticas y la calidad de la relación
psico-afectiva individual. . Todo esto, llevó en su momento, a un giro
histórico en el mundo psy, ya que se sustituyeron los perfiles de
personalidad aplicados a enfermedades, por el concepto de las variaciones
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individuales del paciente, es decir, todos enfermamos , pero enfermamos
más o menos según el momento vital en que nos encontramos.
Los pacientes de mala mentalización ,para Marty , o dicho de otra manera,
los pacientes de la ausencia, en una primera entrevista aparece en primer
plano la ausencia de puntos de unión entre las representaciones y los
afectos, no hay capacidad de prever ni situaciones ni acontecimientos, solo
aparecen como único medio de adaptación los mecanismos arcaicos de
unión, tales como la interacción y el vínculo, es decir hay una dependencia
psíquica extrema a las cualidades del psiquismo de los demás.. Si se les
insta a hablar de su historia, son capaces de recordar las fechas exactas,
Describen a sus personajes (padres, hermanos, pareja), ya que no son
imagos internas, solo desde el punto de vista físico o externo (altos, bajos,
morenos,….)y como mucho:¿qué como son mis padres?, pues, normales
.
Maria, mujer de 44 años, desde hacia 2 años se le diagnosticó un cáncer de
pecho. Fue operada más químioterapia
De profesión médico, acudió a la consulta porque una amiga suya, también
médico, le aconsejo visitarse con un psiquiatra pues, la notaba muy
nerviosa (la paciente siempre se refería a mi como médico, aunque sabia
que hacíamos una psicoterapia). En la primera entrevista solo habla de la
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problemática laboral, es jefa y todos van a por ella, soy muy exigente , pero
yo lo hago bien¨,… Tenia rasgos paranoides, sin serlo (sin representación
de objeto ni parcial ni total), pero lo mas impactante era el estado de
excitación en el que se encontraba, era un dicurso fáctico, solo expresaba
acciones, sin afecto, era una descarga arrepresentacional, yo acabé la
consulta taquicárdica. Como pueden suponer de su enfermedad, ni lo
mencionó, yo lo sabía porque su amiga médico me lo había comentado.
Iniciamos psicoterapia semanal, porque eso si, era obediente y cumplidora,
y es cierto, no falló jamás a una sesión. Hablaba solo del trabajo, pero no
como conflicto, decía: o me adoran o me odian, ä las que no les gusto es a
esas brujas gordas, que no soportan que vaya mona y trabaje bien ¨.Poco a
poco fue saliendo su necesidad de caer bien a todo el mundo, tenia que ser
la más divertida, la más elocuente, la más mona, la mejor,… en todo.
Hago un paréntesis para explicar brevemente el YO IDEAL, al que a
diferencia de Freud y otras escuelas, diferenciamos del ideal del yo.
El Yo ideal es un aspecto conservado del narcisismo primario, es un anclaje
en el narcisismo primario, es pues, el testimonio de una insuficiencia
evolutiva del aparato mental y que como consecuencia dificulta la
organización témporo-espacial del individuo.
Si el principio de realidad es un indicador de una cierta medida de los
limites en un individuo normal, el yo ideal es la DESMEDIDA, Puede
aparecer siempre o en momentos de crisis. Desde fuera se le identifica
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como un sentimiento de omnipotencia del sujeto , hacia si mismo y hacia el
mundo exterior. El yo ideal no es una instancia ni una función del aparato
mental. No proviene del proceso de interiorización, ni del proceso de
identificación secundaria, es por tanto incompatible con el super-yo
Clínicamente aparece como un importante rasgo de carácter. Es un estado
de exigencia del individuo, sin matices, sin posibilidad de adaptación a las
circunstancias externas, adaptación que solo se hace de manera operatoria u
automática.
Tampoco hay posibilidad de adaptación a las personas, ya que no son
objetos de identificación, sino que son vividos como objetos de proyección,
sin implicaciones emocionales, son vividos como los pioneros de las
normas que la realidad impone.
El yo ideal, no deja espacio a las deliberaciones internas, a la duda, impone
el ¨todo o nada¨¨ , El fracaso frente a la realidad, es vivido como herida
narcisista, muy diferente a la culpabilidad edípica.
El yo ideal es la presencia de la omnipotencia narcisista ¨yo soy el mejor
pianista del mundo ¨, El ideal del yo, es el resultado del narcisismo
secundario, por tanto consecuencia del proceso de identificación postedípica
¨quiero se tan buen pianista como tal
Siguiendo con Maria, a los tres meses de terapia me habló de su
enfermedad, ¨.Por primera vez en mi vida me sentí importante, todos
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estaban pendientes de mi, bueno mi madre intentó quitarme el
protagonismo, pero no lo consiguió. .
La madre aparecía como un objeto persecutorio, ¨siempre me ha tenido
celos, cuando voy a su casa, me pongo lo más arreglada posible para que se
fastidie¨. Todo esto lo decía sin conflicto, sin emoción, era yo la que me
horrorizaba al oirla (esta es típico es este estilo de pacientes,)
Cualquier insinuación por su vuda, por su historia,era escotomizada, era
¨no sé¨, y seguía con el mismo discurso repetitivo y demoledor.
Las intervenciones mias eran del estilo ¨si yo estuviese en su lugar quizás
hubiese pensado esto u aquello,..¨unica posibilidad de relanzar un
movimiento identificatorio cuando la relación con el analista esta
establecida. Y Maria lo escenificaba asi: ¨Para no olvidarme de lo que usted
me dice, de sentir rabia, enfado o lo que sea, el otro dia pase por una tienda
y me compre un peluche y lo tengo alli al lado del ordenador del trabajo, y
cada vez que tengo una visita que me saca de quicio y no sé porque, miro al
peluche y me digo, la Beltran te diria esto u aquello y de momento fuciona
¨
Acabamos la psicoterapia al cabo de cinco años , y como decimoos en el
IEPB, acabamos donde como analistas empezaríamos un análisis, es decir
Maria tenia miedos, cada vez que tenia una revisión se angustiaba, tenia
algunas pequeñas fobias, al avión etc, y de vez en cuando,… soñaba.
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Para acabar, dare unas pinceladas de las perspectivas terapeúticas de estos
pacientes.
Teniendo en cuenta los niveles relacionales más elementales.
_Reanimación del paciente, con los medios de comunicación, que
recuerdan las primeras relaciones de la madre con el bebé.
-Presencia del terapeuta (función materna)
-Relación verbal poco importante al principio del tratamiento. Se han de
poner en acción otros mediadores relacionales ( básico el cara a cara ).
_ Prestamo del preconsciente . ej: en Maria , el yo pensaria, es como si el
terapeuta presta al paciente sus representaciones
_Cuando el paciente se reorganiza, es importante no avanzar en
interpretaciones que exciten el inconsciente.. .
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