Asociación
Europea
de Historia del Psicoanálisis

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La Asociación Europea de Historia del Psicoanálisis
(AEHP) Actividades 2012.

www.historia-psicoanalisis.es

Conferencia de la Dra. Katryn Driffield.

(Traducción Dr. Roberto M. Goldstein)

Los trastornos de conducta alimentaria un nuevo flagelo para la salud y un nuevo desafío para el psicoanálisis.

 

Introducción

Doy las gracias a la AEHP y personalmente al Dr. Roberto Goldstein por haberme confiado la tarea de volver a trazar con ustedes la historia de las tentativas de teorización de los problemas alimentarios y, que juntos hoy podemos discutir bajo la dudosa categorización de TCA (trastornos de la conducta alimentaria).
¿Por qué interesarse en esto específicamente?

En el trabajo clínico, observamos una amplificación de los trastornos del comportamiento en general y de los trastornos de las conductas alimentarias en particular: observamos que un 4 % (tasa en aumento constante) de adolescentes y jóvenes adultos entre 12 y 20 años son afectados por las problemáticas anoréxicas, cifras que también corresponden al espectro bulímico, con fenómenos más recientes como el “binge eating” o los síndromes de bulimia nocturna.
La obesidad comprobada en los adultos sigue el mismo movimiento ascendiente: del 8,2 % en 1997 al 11,3 % en 2003 luego el 14,5 % en 2009 (de los cuales el 1,1 % es de obesidad masiva), cualquiera sea la edad y el sexo. La prevalencia del sobrepeso es ligeramente más importante en los hombres (11,4 %) que en las mujeres (11,3 %). No obstante, notamos una prevalencia de la obesidad severa y masiva en la mujer (2,3 %) respecto de los hombres (1, 6 %).
Estos problemas toman, como pueden ver, una dimensión cada vez más importante e inquietante respecto a la ausencia de ideas suficientemente claras en cuanto a su comprensión y tratamiento. De donde el éxito de las clasificaciones como las del DSM 5, que dan eco a observaciones de fenómenos sin aportar ninguna ventaja ni ideas explicativas y no permiten lógicamente mas que respuestas comportamentales en el registro del tratamiento (TCC, dietas…).
Esta tendencia a la uniformización de los tratamientos propuestos acaba en órdenes terminantes tan paradójicas como ineficaces; por ejemplo: La incitación a comer 5 frutas y verduras, la cual engendra un proceso todavía más pernicioso, la restricción cognitiva que enquista los problemas y que conduce entonces al paciente a un callejón sin salida entre dietas y a un yoyo ponderal bien conocido. Esta gran pobreza teórica, en oposición neta con la complejidad del problema, no es extraña para un movimiento más general de la sociedad que nos inunda de mensajes en un registro del no pensar. Precisamente es lo contrario de lo que les propondré esta tarde.
Miembros de una sociedad de historia del psicoanálisis ustedes y gente interesada, les voy pues a intentar tratar de trazar ideas que conciernen a los problemas alimentarios desde una perspectiva histórica.


Reseña histórica de los conceptos patogénicos de los trastornos alimentarios.

I-Anorexia

El estudio de los trastornos de la conducta alimentaria se inició a comienzos del siglo XVI con la observación y la descripción de la anorexia por Simone Porta O Portio, y continuó hasta el siglo XIX. Así surgieron las nociones sucesivas de” Enfermedad nerviosa, con aversión a la comida”, de Nadaud (1789); “Anorexia nerviosa” de Gull (1868); “Inanición histérica” de Lasègue (1873); “Anorexia mental y Sitiofobia” de Huchard (1883); “Anorexia cerebral” de Soltman (1894); “Anorexia caquéctica” de Regis (1895); “Parthéno-anorexia” de Babinski (1895).
Progresivamente, clínicos como Charcot (1885), Dejerine (1885), Freud (1893) o Janet (1908) intentaron comprender el funcionamiento mental dentro de su marco nosológico respectivo. Argumentando que la anorexia está -a veces- más cercana a la histeria (Charcot y Freud), y a veces más próxima a la neuropatía (Janet), o a la melancolía (Glee, 1907), cuando no es vista como una entidad clínica separada como la “Anorexia nerviosa o mental” de Dejerine.
En el siglo XX en los progresos de la medicina y las observaciones psicológicas abren nuevas vías. De este modo, la noción de Soltmann, la Anorexia cerebralis, postulando un daño neurológico fue seguido por las hipótesis de deficiencias endocrinas de Simmonds desde 1914 hasta los trabajos más recientes de Lhermitte y de Ajuriaguerra que profundizan en la idea de una patología de base endocrina. Del lado de las teorizaciones psicológicas las ideas de Dejerine, Freud y Janet encontraron una secuela en los trabajos de Hesnard (1939), Fenichel (1941) de Eissler (1943), Lorand (1943). Courchet en 1947 toma una posición decididamente psicoanalítica en cuanto a la visión etiopatogénica y el tratamiento de la anorexia.
Sin embargo, los fracasos terapéuticos de estas dos tendencias, orgánicas y psicológicas, con los inicios del aislamiento terapéutico y complementos medicamentosos sedativos iniciados por Charcot en 1885, han obligado a los intentos de síntesis. De ahí, los estudios de la psicosomática, donde la enfermedad afectaría al mismo tiempo a la psique y al cuerpo, como lo demuestran los trabajos de Delay en 1949 y Laplane y Laplane, de Heuyer y Lebovici en 1951.
De esta ruta histórica surgieron cinco líneas de fuerza:
1. La anorexia mental se clasifica como trastorno psiquiátrico, se identifica ya sea como una entidad nosográfica distinta, ya sea como un síntoma particular de una patología: la histeria, la fobia o la melancolía.
2. La anorexia es considerada una enfermedad neurológica cerebral.
3. Es vista como una afección endocrinológica.
4. Se considera una afección psicosomática, un resumen de las hipótesis y las opciones precedentes.
5. El problema de la anorexia comienza dar lugar a tentativas de teorización en torno al concepto del funcionamiento mental. La preocupaciones nosográficas dan lugar a la comprensión de los mecanismos psicológicos que actúan dentro de los estados anoréxicos y / o las conductas alimentarias.

En este punto parece importante mencionar la obra de Freud, a pesar de un aspecto parcial al considerar los trastornos alimentarios, en la medida que él consideraba la anorexia como síntoma histérico, visión que nos lleva periódicamente hasta recientes trabajos entre ellos el de Valabrega en 1967.
Ya desde 1905, Freud relaciona la histeria a la anorexia, como consecuencia de la neurosis infantil. Estudia la sexualización de las conductas alimentarias por fijación al erotismo oral, estableciendo una relación entre la sensibilidad erógena buco labial, los problemas de la succión que dependen de esta y la represión del apetito. Él describió el rechazo alimentario cómo una fuerza destinada a obstaculizar las pulsiones sexuales.
K. Abraham profundiza las ideas del maestro y a partir de la descripción de la estadio oral canibalístico, propone que la actividad sexual esta fusionada con la ingesta alimentaria y su parte fantasmática, ambos tienen el mismo objetivo a saber, la incorporación de la objeto. Su desarrollo de la noción de control anal añade una luz adicional a la comprensión del comportamiento anoréxico. En 1913, señaló que "el rechazo de los alimentos no es necesariamente una represión de la necesidad de comer, pero que un alimento específico podría ser rechazado obstinadamente ya que no es el deseado."
Melanie Klein en 1934 se abre una nueva perspectiva por el importante papel que atribuye a las fantasías arcaicas, especialmente presentes en los trastornos alimentarios. Para ella: "... la ansiedad paranoide lleva con sus ataques sádico-orales a desconfiar profundamente de los objetos en el mismo momento que los incorpora...".
Al mismo tiempo, algunos autores estudian la anorexia como un aspecto de una perturbación de las relaciones de objeto con una fijación oral (Eissler, 1943), mientras que por su parte, Lebovici (1948) destaca el papel de la madre en el desarrollo de esta patología.

La apertura hacia lo arcaico permite destacar el pasaje, de considerar los movimientos transferenciales más allá del estricto cuadro de la neurosis de transferencia, tal como fue descrito por Freud.
En el esfuerzo realizado por los psicoanalistas para describir las particularidades de la transferencia y de la contra-transferencia en los dichos T.C.A., Jean y Evelyne Kestemberg (1972) , escribieron:
"La ambivalencia oral se muestra en la cura al nivel la transferencia y de la contra transferencia. En efecto, estos pacientes tienden a evitar tanto la transferencia negativa como la transferencia positiva. Niegan la enfermedad y tratar de inducir al terapeuta a negarla también, para manipularlos a una actitud de buena madre gratificante, que ellos no soportan y la convierten en una provocación a la severidad represiva. Los problemas de ambivalencia oral recortan entonces, en este nivel, las características de la analidad."

H. Bruch, en un intento de síntesis original, hace de la anorexia una entidad nosológica específica relacionada con la esquizofrenia, haciendo hincapié en el uso de los mecanismos de defensa tales como la escisión, o una alteración muy grave de la imagen corporal. Bruch describe en efecto una tríada de síntomas de anorexia nerviosa en la forma siguiente:
- Trastornos de la imagen corporal
- Trastornos de la percepción interoceptiva
- Trastorno de la potencia
Lo que encuentro particularmente interesante es que este intento de síntesis por lo tanto, lleva a los autores tanto psicoanalíticos como los influenciados por el pensamiento psicoanalítico (M. Selvini) a sacar a la anorexia nerviosa del marco de las neurosis, calificándola de una psicosis mono sintomática (Selvini) psicosis fría (Kestemberg), sobre la base de ciertas características, a saber:
- El tipo de mecanismo de defensa (escisión),
- Perturbaciones graves en la imagen corporal al borde de una creencia delirante
- El tipo de relación transferencial: la idealización de la transferencia manipulatoria, bajo la forma negativa de movimientos en contra -transferencia-violenta o represiva.
Por lo tanto estos últimos autores han abierto una vía muy interesante, aunque parece difícil, a la luz de la clínica actual, de seguirlos por completo en sus conclusiones nosográficas.
Avances teóricos más recientes permiten otra lectura de la anorexia. Citando a así a Racamier sobre los grados de la denegación (1992), Bayle () sobre el concepto de escisión funcional o Guillemin () en "el cómplice de de la denegación”, que permite liberar el mecanismo de la escisión de una asociación casi automática con el registro de la psicosis, constante válida para la anorexia.

II-Bulimia y la Obesidad

Las primeras referencias en inglesas relacionadas con la bulimia están en el "Diccionario Médico" de la Blankaart (1708) y el "Diccionario" de Quincy (1726) ambos evocan, para definir la bulimia, un apetito excesivo, incluso extraordinario en una relación ahora vista como un trastorno puramente gástrico.
El término "bulimia" se volvió a discutir en 1743, en el "Diccionario Médico" de James establece una descripción muy detallada de los síntomas y propone diagnósticos diferenciales, hipótesis etiológicas como principios terapéuticos. Él toma la etiología basándose en el médico griego Galeno quien describió que "un hambre muy fuerte caracterizado por la urgencia de alimentos tomados a intervalos muy cortos", se refiere también a algunas patologías digestivas.
James añade, sin embargo, que la verdadera bulimia, conocida como "boulimus", se acompaña de una intensa preocupación por la comida.
En 1807, el "Diccionario de Edimburgo", define la bulimia como un afección crónica caracterizada por desvanecimientos y / o vómitos consecutivos a la absorción de una enorme cantidad de alimentos.
El "Nuevo Diccionario de Ciencias Médicas" da la definición de "hambre de buey" al termino de "bulimia", destacando un apetito feroz que a se ve tanto en la histeria, o durante el embarazo...
Ninguna investigación sobre la bulimia aparece en la literatura psiquiátrica anglosajona entre 1844 y 1944, mientras que Europa continental parece tomar el relevo. Así nos encontramos con una nueva descripción de la bulimia por P.F. Blachez en 1869, que precisa que el hambre persiste incluso después de comidas que distienden el estómago, al punto que la alimentación no puede continuar. El autor compara la bulimia a los "reptiles saciados por una enorme comida tragada entera." El también describe el estado de sopor siguiente al acceso bulímico y precisa que la comida se ha convertido en una preocupación primordial y obsesiva. Haciendo de la bulimia un síntoma particular, trató también de demostrar la existencia de una causa funcional, es decir según él una forma gástrica de desorden nervioso.
En ese momento la mayor parte de los trabajos continúan vinculando la bulimia y la anorexia mental, en términos de "falso apetito exigente" más interesados que en su relación con la obesidad. Insistiendo sobre la característica neurótica del síntoma, bautizado "hyperorexia" por el alemán D. Soltmann (1894) en tanto que síndrome que ataca "las mujeres jóvenes histéricas, cloróticas y sobreexcitadas".
En Francia, Pierre Janet (1903) llevó a cabo una amplia investigación sobre el carácter neurótico de "síndrome bulímico". Trata la bulimia en términos de la anorexia y establece importantes observaciones clínicas importantes sobre la relación entre los trastornos alimentarios, vivencias corporales y sentimientos depresivos, de incompletud y de debilidad. Asimismo, se establecerá, en 1908, una ligazón entre el fenómeno de restricción alimentaria y el de la crisis bulímicas inmediatamente seguida de remordimiento.
El famoso psiquiatra fenomenólogo L. Biswanger en 1944 traerá una vívida descripción de los sentimientos de una paciente, de la que él escribió, "quiere ir entumecida por la comida para hundirse en el vacío y la irresponsabilidad". Relacionando los trastornos de las conductas alimentarias a otras formas de adicción, -cosa que numerosos autores hacen en esta época - describe "la discontinuidad de los sentimientos de ser", y la tentativa de responder con la búsqueda repetitiva de una satisfacción siempre provisional.

La obesidad, a su vez, ha existido desde los tiempos más remotos de nuestra historia. De hecho, sus descripciones y sus consecuencias han sido descritos desde la antigüedad y han sido objeto de monografías en los siglos XVI Y XVII, en particular bajo el ángulo de la monstruosidad. En el siglo XVIII, los trabajos médicos más avanzado tienen éxito en los aspectos etiológicos, descriptivos y terapéuticos. Más recientemente, diversos estudios han abordado la naturaleza proteiforme de la enfermedad, tomándola como trastornos de la conducta alimentaria en una dimensión psicógena.
La primera descripción clínica exacta del cuerpo obeso remonta a los primeros dibujos de Dürer, que en su Tratado sobre las proporciones (1525), se interroga sobre las justa medidas del cuerpo, tomando en relación la anatomía de un cuerpo esbelto versus un obeso. Las primeras disecciones anatómicas de un obeso reportan a Bonetus en 1679, Haller, en 1757 y Moregagni en 1761. El primer estudio monográfico seguido a una disección post-mortem de doce casos se realizado por Wadd, en 1829, revela "el descubrimiento de grandes acumulaciones de grasa", y describe por primera vez los síntomas de los pacientes obesos, en este caso enfermedades del corazón y muerte súbita-que el asocia con la observación anatómica y clínica, que ya presagiaban lo que hoy llamamos "obesidad mórbida".
Por otra parte, la obesidad no siempre ha sido considerada como un flagelo. En la Edad Media, era más bien la evidencia de un deseo de abundancia.
La obesidad aparece entonces como un signo de vitalidad, de prosperidad y, hasta el siglo XIX, la delgadez aparece como un reflejo de la pobreza y la enfermedad.
Esta connotación positiva de la obesidad se debilitó más tarde, dando paso a un tono más peyorativo. En efecto, las descripciones del personaje de Falstaff de Shakespeare y sus acólitos, estos fueron presentados como glotones, borrachos, bufones, fanfarrones, malvados, violentos, inmorales, indecentes, groseros y de mala de salud.

Pero que nos dice específicamente el psicoanálisis sobre la bulimia y la obesidad?

Los principales avances de Freud y sus contemporáneos

Es con Freud, pero no específicamente sino en el decurso de diversos escritos, que surgen nuevas pistas concernientes a la bulimia y una concepción eventualmente patológica de la obesidad. En 1895, el cita a los "accesos de antojos" a menudo acompañados de mareos, entre los síntomas de la neurosis de angustia. En 1897, dos cartas a W. Fliess, posiciona la bulimia como una compulsión sustitutiva de una pulsión sexual reprimido, como una sustitución a " adicción originaria”. Relacionando la neurosis de angustia con el marco más amplio de las neurosis actuales, Freud se refiere a las patologías donde el aparato psíquico parece subordinado al aspecto cuantitativo de la excitación, incapaz, debido a las carencias mas o menos profundas, de hacer frente solamente en un modo comportamental o somático. En 1925, sin embargo, él califica a la bulimia de defensa histérica, y habla de los vómitos como una defensa histérica contra la alimentación, luego se dirige mas directamente sobre el tema de "intensificación del apetito". En 1926 el sugiere que una compulsión a comer está motivada por la angustia de de inanición o la inapetencia, que en cierto modo, traducirán una retracción de la libido. Freud evoca la función de la anestesiante del acto de beber, su papel protector, tal como se encuentra a veces mencionado por las personas obesas en la clínica del día hoy.
K. Abraham habla de "la codicia oral aumentada" y ubica la bulimia entre las "perversiones orales de carácter impulsivo". Hace hincapié en el aspecto compulsivo de esta patología:
"El comportamiento de este tipo de pacientes, ávidos de alimentos y torturados si no son satisfechos, recuerdan de forma sorprendente a los morfinómanos y ciertos bebedores".

Además, establece vínculos, vistos en la clínica actual, entre la bulimia y otros actos impulsivos como la cleptomanía, la agresividad mal controlada, las conductas adictivas, suicidas... que se originan en las mismas fuentes pulsionales. Fenichel, en 1945, habla de la bulimia como "una toxicomanía sin drogas." Melanie Klein, Winnicott y otros autores también estaban interesados en esta patología bajo, el ángulo de problemática oral en el preciso sentido, volveremos sobre estos planteamientos.
El primer acercamiento importante entre la obesidad y la bulimia ha tenido lugar en los años 60 con Stunkard, el primero que propuso una clasificación de la obesidad en función del tipo de comportamiento alimentario de los sujetos. Describió tres subgrupos uno de los cuales remarca el carácter orgiástico de la comida y en otro la repetición de accesos bulímicos. E. y M. Kris han demostrado la relación entre la obesidad y bulimia y, el rol patógeno de madres con tendencias obsesivas para el futuro de la salud mental de sus hijos.
El vínculo entre la hiperfagia y la obesidad se afina en los años 70, donde Kornhaber el "stuffing syndrome” " síndrome de atasco” (o atiborramiento) se encuentra en las personas obesas deprimidas, solas o estresadas.
H. Bruch, en 1973, llama la atención a los que ella llama "la thin-fat people” (los "delgados-gordos"), antiguos obesos que se han recuperado un peso normal a fuerza de privaciones y dietas, pero en que su imagen corporal queda fijada irremediablemente a su imagen anterior.
En Francia, los trabajos de Bernard Brusset (1977) llaman a la bulimia, un "síndrome de llenado adictivo", una entidad clínica, Philippe Jeammet (1989) establece los trastornos de la conducta alimentación en tanto que exista "un poder organizador."

Una primera síntesis
La perspectiva histórica de las concepciones patogénicas de los trastornos alimentarios permite la síntesis siguiente.
El paradigma de la anorexia condujo a una teoría alrededor de los mecanismos de defensa (escisión, denegación) y a una patología de la imagen corporal que llevó a los autores a una posición nosográfica dejando de lado la neurosis histérica e introduciendo un parentesco entre la anorexia y la psicosis.
El estudio paradigmático de la bulimia, con sus conductas impulsivas ha introducido un parentesco nosográfico con las adicciones.
El estudio de la obesidad tomada como el resultado de una conducta bulímica o hiperfágica, nos llevan a conclusiones cercanas a la alexitimia incluso a la depresión.
Aunque importantes todos estos trabajos, siguen dejando el campo libre a una exploración específica de estas patologías alimentarias.

Otra mirada a estas patologías orales

A partir de la perspectiva histórica que acabamos de trazar, hay cinco puntos que han parecido importantes para sugerir una lectura alternativa, asociados a la clínica de los trastornos alimenticios:
- Un origen arcaico del problema (incorporación forzada)
- Un fantasma Ics sin representación
- Los mecanismos de defensa prevalentes (denegación, escisión)
- Una intensidad pulsional no contenida (desbordamiento pulsional)
- Un tipo particular de transferencia.

Estos cinco puntos y nuestra clínica han dado forma a una noción operativa específica, permitiendo comprender mejor la clínica de los trastornos alimentarios en su especificidad. El origen arcaico es para nosotros una incorporación originaria forzada, que definimos como "Atiborramiento Psíquico". El atiborramiento psíquico corresponde a una modalidad particular de la relación madre / hijo en su relación alimentaria, la cual da lugar a la puesta en escena de un fantasma inconsciente organizador (Spitz) que precisamente, el atiborramiento psíquico. Este innovador concepto permite una mejor comprensión de los efectos de conductas en la clínica de la transferencia. Por último, nos permite aproximarnos lo más cerca posible a la naturaleza del fantasma Ics, con la esperanza de darle una representación. Bien enunciado en las intervenciones del analista esta noción puede producir un efecto de palanca para la cura. Nos proponemos demostrar la utilidad del concepto con el ejemplo clínico de Roselyne.

Roselyne: la historia de un peso muerto
El encuentro preliminar
Fue un último jueves de marzo. Una paciente vestida en colores vivos, que hasta entonces no conocía, franqueó pesadamente el umbral de mi consulta, sus bastones tuneados en color rosa fluorescente precedían cada uno de sus pasos. Con una sonrisa en los labios Roselyne relató el decurso de su vida hasta sus sesenta años: su difícil trabajo, maestra de educación especial, algunos problemas de salud debidos a la artritis, su viudez desde hace diez años, su hija con la que tiene buenas relaciones... todo marcado por las dietas yoyo que, dice, ya le han costado por lo menos diez veces su peso! Su desamparo, tácito pero palpable, sin embargo parece impulsada por la vida; una sensación extraña me quedó al final de ese primer encuentro ...
Roselyne, a la vez imponente y digna, en cierta manera una mujer bonita, me recuerda a La Castafiore, o una princesa rusa nacida a una vida de elegancia y ligereza, pero su vida ha sido cualquier cosa menos un cuento de hadas: Su abuela se suicidó cuando ella era un bebé, después de haber tenido ella misma un padre alcohólico y una madre impotente. Me mantuve ese día en un silencio respetuoso de su desamparo. Ella relato en unas pocas frases este esquema:

- "De Joven, yo era delgada, no una niña obesa, eso comenzó en su adolescencia hasta llegar a 200 kg de hace 5 años (...). Caí en el pasotismo desde pequeña, nunca estoy segura de se me quiera. Tengo un peso que me arrastra a la muerte (...). Mi madre sabía hacer todo, ella tenía cualidades... pero no era una mujer muy alegre de todos modos. Este dolor que llevo es el de mi madre (...). No es normal que tenga yo tenga suerte. Cuando me miro, pienso “imagino que estás portando tu doble en la espalda. Me siento dividida en dos... o doble. Llevo el peso de una persona de muerta... "
- A continuación, le sugiero ¿en usted o usted?
- Pregunta que ella responde rápidamente, "en mí", mientras que pone sobre mí una mirada de inquisitiva ansiedad.
- Aprovechando la importancia del movimiento de aceptación de mis observaciones por Roselyne y un esbozo de la relación de su narrativa puramente fáctica, tomando los elementos que había enunciado y conformado, pensé en un encebamiento psíquico. Insistí en la constitución tardía de su obesidad que yo asociaba con los efectos a posteriori de su relación con una madre psíquicamente ausente, pero vivida como un cuerpo extraño en ella que ella parece tener como en su piel, por lo tanto dado cuenta su incapacidad para perder peso, esto era una muerte para ella.
- Roselyne, conmovida, me dijo: "Eso es exacto." Llegué con la necesidad de hablar de mí; para escuchar a otra persona que es la que yo oigo en mí (...).

Después de este primer encuentro, Roselyne encima de sus 66 años, dice que no es demasiado tarde para ella liberarse de este peso y está dispuesta a comprometerse en un trabajo analítico.
Estos intercambios requieren algún comentario. Roselyne pone en evidencia el tema de los pacientes con trastornos alimentarios, con un inicio tardío de la obesidad después de conductas hiperfágicas. Su relato tan fáctico y objetivo, está marcado por la yuxtaposición de elementos contradictorios, pero que no son dialectalizados. La frase clave de la historia es la que hace hincapié en el hecho de estar cortada en dos, signo de incapacidad a pesar de su inteligencia, de comprender si no es escuchada en su dolor, de este peso muerto en ella. Este peso muerto en que se formó en el sobrepeso de una manera caricaturesca, ella pesaba más del doble que una persona común.
Mi primera respuesta apuntaba a la interiorización (en ella) de ese peso que llevaba en el exterior de ella misma. Este enlace, después de todo banal, la llevó a la posibilidad de reflexionar sobre el aspecto factual de su peso y psiquisizarlo, dándole una historia y la apertura de una historia escrita a dos." La segunda intervención ha dado forma al fantasma inconsciente de "peso muerto" en ella. Este fantasma desde ahora compartido, abre ahora la posibilidad y la esperanza de una apropiación de la paciente por el trabajo psíquico en la transferencia, que podría cambiar el uso exclusivo de la conducta hiperfágica en otra cosa.

Historia de Roselyne la obesidad en la trama de su vida

Comenzó su trabajo analítico en un cara a cara, dos veces por semana, dando los elementos que voy a resumir.
La constitución ponderal de Roselyne tiene estrechos vínculos con el decurso de unos acontecimientos de una vida fluctuante y de escapar de ellos en todos los sentidos. En relación con su peso actual, ella menciona su capacidad para bajar de peso sin demasiados problemas si así lo decide y ha perdido en gran parte de sus kilos, para retomarlos a continuación.
Recuerda ser un bebé de peso clásico y una niña más bien delgada hasta la adolescencia, cuando la tendencia se invierte a pesar de un probable episodio anoréxica a la edad de 15 años. Roselyne de inmediato trae a la mente un peso que arrastra inexorablemente hacia la muerte, como un pasotismo en el que había caído, como vimos en la primera entrevista. Ella inmediatamente liga esta evocación a sus padres: una madre que llevó a todos en su vida, su propia madre impotente que se suicidó ahogándose cuando Roselyne era un bebé, un padre original y seductor que causó el suicidio de su esposa, a continuación, un marido alcohólico primero, con el mismo apellido que su esposa y, finalmente, el padre de Roselyne, también alcohólico. Y para puntualizar: "El dolor que llevo es el de mi madre... y no es normal para mí tener suerte a pesar de todo", como poder decir la fidelidad mortífera con la que se ha estado siempre vinculada, de la que ella nunca fue capaz de escapar a pesar de sus bravuconadas: "Me atrevo a decirle a mi madre que yo lo haría mejor que ella, dice, Roselyne, y no lo he hecho mejor, pero ¿podría?”. Ella también va a hablar de su propio matrimonio con un hombre alcohólico y que también la ha engañado como su abuelo…
Los muerte ronda ampliamente en la historia familiar, acaeció incluso la muerte de un medio hermano justo antes del nacimiento de Roselyne, evocada como un accidente en los ojos de su madre (en ese entonces de 43 años) y una pesadilla para su media hermana que no quería una nueva hermana, pero sin embargo cuidara de ella en sus primeros cuatro años de vida, la madre estaba postrada en la cama con regularidad.
Se activan elementos justificantes de la constitución de su obesidad, Roselyne evoca una llamada del vacío que la conduce a llenarse y precisa que ella se sienta invadida por algo que no identifica. Sin saberlo, sin embargo, intenta una primera explicación, mencionando un sueño, una vez que su novio actual está conduciendo un camión a la vez que ella siente una sensación de estar invadida por un sentimiento de ira y tristeza, sintiendo que su novio se le escapó. Roselyne y concluye: "existir, eso se aprende”, y luego repite la frase de un niño que se remite a su propio cuerpo:" tal vez el vientre de mi madre sea un cementerio”.
Este vientre cementerio que hace suyo igualmente le aporta un sentimiento de seguridad frente a un clásico sentimiento de urgencia y le evoca también su miedo a desaparecer si no es de morir.
Mentalmente señaló "el mismo vientre para dos". Roselyne continuación, se compara con la cabrita del señor Seguin, una fábula que se hace eco de la inutilidad de la búsqueda de la libertad cuando no está acompañado como un ideal de expresión pero planteado de entrada un peligro. De hecho, la vida de Roselyne se parece a un campo de batalla entre la vida y la muerte y si ella hace algo, también es para no morir. "Es como si era necesario que yo encarne a algo de un otro", dice ella, tengo pocos recuerdos de la infancia, es como si borrara las huellas...por lo tanto he devenido adulta muy joven”.

El resumen de estos intercambios pone de relieve la dificultad de metabolizar los recuerdos. Roselyne "llenó el vacío de su madre" mantiene las huellas de la primera relación, pero tuvo las peores dificultades para encontrar sus recuerdos. El peso del campo de batalla entre la vida y muerte dejó poco espacio para una alimentación psíquica. Todo el lugar fue ocupado por el peso muerto, de la muerte en ella. No es sino progresivamente que ella aceptó de tomar en ella mis intervenciones, inscribiendo una historia compartida, perdiendo peso al mismo tiempo.

Discusión sobre el concepto de Atiborramiento Psíquico y su Heurística
Este estudio lleva a considerar hasta qué punto podemos considerar alguna forma de obesidad masiva como un síntoma específico de un atiborramiento psíquico. Nuestro trabajo nos lleva a considerar la obesidad masiva tanto como una enfermedad de deficiencias y de excesos: las deficiencias cualitativas en los cuidados maternales, en relación con el padre en la que él encarna una clara falta de terceridad, en materia de fracaso en la construcción del yo y excesos del lado de las excitaciones a la vez internas y externas no psiquisizadas, que se desbordan al sujeto desde su origen, privándolo poca o nada de capacidades de elaboración necesarias superar el traumatismo. Este proceso traumático socava gravemente la capacidad del niño para desarrollar las defensas psíquicas adecuadas, el sujeto por lo tanto carece de medios para protegerse a sí mismo de manera efectiva y se encuentra entonces desbordado; y esto, no tanto en razón de la gravedad misma del trauma que por la imposibilidad del sujeto ser capaz de contenerlo y desarrollarlo.
Roselyne insiste sobre la sensación que tienen de ser "poseído por el interior" con la sensación de verse obligado a comer para el beneficio de un otro, que sigue siendo un objeto ausente no identificado. En consecuencia, el sujeto, devenido adulto, sigue como conducido a tener que llenarse para llenar el objeto materno y mantenerlo vivo, la condición sine qua non de su propia supervivencia, en un proceso mantenido totalmente inconsciente al sujeto. "El objeto que devora ", en palabras de Fedida (1978), contenido en el cuerpo del sujeto que no puede figurarse la ausencia, aquí de vacío, resulta en cierto modo su vez “el objeto devorador" a pesar de él. El objeto en cuestión y en el que el paciente permanece atrapado que no es tanto un objeto perdido como que un objeto que nunca ha sido encontrado, dejando así emerger la imago de la madre atiborradora atiborrante.
La especificidad de la formación fantasmática inconsciente de atiborramiento psíquico responsable, a distancia, de la sobrecarga ponderal del paciente, en función de lo vivido de una relación de intrusión oral, reside en la idea de que por parte de la madre se trata "tener para sí " cuando lo que está en juego en el lugar del niño (y se perpetua en él un vez adulto) “es de ser para el otro". Encontramos, en el proceso de atiborramiento, la idea de incestualizacion Racamier (1995), o sea en el sentido de que no hay transmisión forzada que tiene que ver con un "engordamiento forzado" (pendiendo su concepto de engranaje) en el seno de un incestual que se caracteriza en los intervenciones por influencia de la madre de los que el niño y luego el adulto no pueden escapar. En el atiborramiento psíquico, el niño y su madre son de algún modo su propio alimento el uno para el otro, pero es antes que nada la violencia inconsciente de la madre que le es impuesta al paciente que sigue atado a un registro pasivo. Las consecuencias, múltiples, son a menudo para referirse a muchos trastornos que hemos descripto y que la mayoría de las veces atañen a procesos límites, un punto acerca del que podemos discutir.
El concepto de atiborramiento psíquico del que hemos intentado demostrar la pertinencia en función de la problemática de la obesidad masiva implica algunas reflexiones y preguntas que deseamos plantear y discutir aquí.
Puedo aquí dar cuenta de otra constatación , el de una proximidad de esta obesidad de atiborramiento psíquico con cierta forma de expresión de la bulimia, cuándo esta parece ubicarse más por el lado de la lucha contra el aumento de peso que como contrapunto de la anorexia.

Conclusión
Después de una primera parte histórica regresamos a la clínica para tratar de demostrar que una nueva perspectiva terapéutica frente a una falta teórica capaz de rendir cuenta de la especificidad de los trastornos alimentarios. La creación de conceptos específicos para explicar el funcionamiento psíquico en los trastornos alimentarios pone en evidencia una organización fantasmática diferente y por lo tanto los campos posibles de intervención. El caso de Roselyne, escogido entre muchos casos tratados, muestra el interés evidente de la toma de conciencia de los procesos en el seno los cuales, el sujeto desaparece en favor de un cuerpo que presentifica un sentido oculto; esto es lo que está en juego en el trabajo terapéutico.

Gracias por su atención.



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